赵程程，武玉洁，陈宝芝，席庆

中国医科大学航空总医院，北京 100012

抗菌药物在临床治疗中有着广泛应用，临床抗菌药物的不合理应用可造成不良反应发生率升高、细菌耐药性增加、药效降低等多种不良后果［1］。国家为规范抗菌药物的合理应用，减少不良反应，降低细菌耐药率，制定并发布了一系列的管理制度及规范。但由于细菌性感染诊治难度相对较高，抗菌药物临床使用规范执行不足等原因，抗菌药物不合理应用仍然存在。为加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药，全国医疗机构均建立了抗菌药物处方点评制度。处方点评及反馈可改善抗菌药物的使用，也是任何抗菌药物管理项目的核心部分。澳大利亚抗菌药物管理（AMS）基本策略中重要的一条就是抗菌药物处方审查，干预并直接反馈给医生以促进抗菌药物进一步的合理使用［2］。但再完善的审查机制也仅为事后点评［3］，且点评处方数少，覆盖不全面等均为处方点评的不足之处。故为填补处方点评缺陷，近年来各大医院纷纷上线处方前置审核系统，对不合理处方进行实时干预。现对2020 年中国医科大学航空总医院（以下简称：该院）抗菌药物门急诊使用情况进行处方点评（该院于2020 年8 月全面上线处方前置审核），并对前置审核系统上线前后的不合理处方进行分析，联合抗菌药物处方点评与处方前置审核系统，促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用Excel 表将该院门急诊处方医生随机分为4 组，采用回顾性分析方法，利用医院合理用药监测系统（PASS）每月按一组名单抽取每位医生的处方50 张（不足50 的按实际处方数进行抽取），每季度重复一次名单顺序，名单每年更新一次，抽取时间为2020 年1 月至2020 年12 月，共抽取门急诊处方32 320 张，其中抗菌药物处方5 060 张。

1.2 方法

按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》［国卫办医发201543 号附件］、《医院处方点评管理规范（实行）》［4］等的规范要求，以说明书、国内外指南、专业书籍以及循证网站等资料为依据，对处方进行点评。利用Excel 2017 进行数据处理与统计分析。

2 结果

2.1 门急诊抗菌药物处方点评整体情况

2020 年1～12 月共抽取门急诊处方32 320 张，其中抗菌药物处方5 060 张。此次点评发现不合理处方119 张，合格处方4 941 张，处方合格率为97.65%。自处方前置审核上线后，该院抗菌药物处方合格率有所提升，仍不符合三级医院评审细则中对医院质量管理的量化指标所要求的处方合格率≥99%的要求。

2.2 主要不合理问题类型及案例

119 张不合理处方中，诊断不规范处方69 张，其中包括诊断不规范以及医师无抗菌药物权限处方；用药不适宜处方50 张，其中包括遴选药品不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜以及有不良相互作用处方。具体情况见表1。

表1 抗菌药物处方用药不适宜类型分布（张）

3 讨论

3.1 主要不合理问题类型及案例

（1）诊断不规范。感染性疾病的临床诊断可以作为抗菌药物选择的大致依据，并以此制定治疗方法和途径。此次处方点评发现，诊断不规范处方32张。例如诊断为右下腹疼痛、尿频尿急等开具抗菌药物、诊断支原体感染开具头孢曲松等无针对支原体治疗作用的抗菌药物以及疱疹性咽峡炎等病毒感染诊断开具抗细菌感染的治疗药物等情况。因此，建议临床医生应注明且规范诊断，明确抗菌药物的用药指征。（2）遴选药品不适宜。在有指征应用抗菌药物的前提下，如何选好抗菌药物至关重要。抗菌药物的选用必须考虑病原体、抗菌药物与宿主之间的相互作用。此次处方点评发现遴选药品不适宜处方40 张。例如磺苄西林为广谱半合成青霉素类抗菌药物，主要适用于对其敏感的铜绿假单胞菌、变形杆菌以及其他革兰阴性杆菌引起的感染。有10例处方诊断为急性扁桃体炎、疖病、或面部丹毒等主要以阳性菌感染为主的疾病，处方开具磺苄西林钠；1 例28 岁的青年男性患者，诊断为社区获得性肺炎处方开具注射用头孢他啶，根据指南［5］推荐对于无基础疾病的青壮年，社区获得性肺炎常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等，抗菌药物选择应为青霉素类，一、二代头孢，呼吸喹诺酮类以及大环内酯类。而头孢他啶作为第三代头孢菌素类抗菌药物，并未进入该类人群的指南推荐，且头孢他啶在三代头孢菌素中抗肺炎链球菌作用最弱［6］。这一类处方违背了根据不同的病原菌选用不同的抗菌药物这一基本原则。另外，有8 张诊断为预防外伤、猫狗咬伤后伤口感染处方开具磷霉素氨丁三醇散，该药虽为广谱抗菌药物，但其口服剂型仅在尿液中的浓度较高，是很好的治疗下尿路感染的药物，其在血液及其他组织中的分布浓度较低［7］。因此这一类处方没有考虑药物在人体内的组织分布特点等相关因素选用药物。（3）用法、用量不适宜。在点评过程中发现5 例用法用量不适宜的情况，总结原因大致如下：一、需每日多次给药的静脉注射剂型在门急诊使用中可操作性不强造成，头孢菌素类抗菌药物为时间依赖性抗菌药物，需每日多次给药，使T%>MIC 的方能得到良好的杀菌效果，故原则上每日给药一次处方不合理［8］。但该类处方可能并非医生知识欠缺或疏忽造成，门急诊患者若需一日多次来院接受药物注射确实存在困难，因此经常会出现注射给药一次序贯口服药物的情况。该类处方原则上不甚合理，因此此种情况还是建议医生尽量选择浓度依赖性抗菌药物，每日一次给药。二、由于不了解药物属性及给药方法或处方疏忽造成，例如诊断上呼吸道感染，口服头孢地尼每日一次，诊断支气管炎，阿奇霉素每日3 次，建议医生按照抗菌药物PK/PD 特点优化抗菌药物处方，以发挥最大药效，减少不良反应。（4）联合用药不适宜处方。因两药联用导致产生拮抗作用、加重不良反应、减弱治疗作用的称之为联合用药不适宜。本次处方点评发现联合用药不适宜处方2 例。例如65 岁男性患者诊断为泌尿系感染，尿液分析白细胞++，无尿培养结果，处方开具左氧氟沙星片联合米诺环素。首先，一般引起泌尿系感染的病原菌为革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌构成比最多［9］，左氧氟沙星可覆盖泌尿系感染常见病原菌，可不必要经验性联用针对不典型病原体的米诺环素。其次，米诺环素是快速抑菌剂，左氧氟沙星是繁殖期杀菌剂［10］，有理论认为繁殖期杀菌剂合用快速抑菌剂可产生拮抗作用，虽然该理论不可一概而论，需区别对待一些特殊情况，但是建议临床医生在有药可选的情况下尽量不要联用以上两类药物。且有指南［11］认为单一喹诺酮类药物可有效治疗的感染不需要联合用药，病因不明或混合致病菌引起的严重感染和联合用药，联合用药是宜选用具有协同或相加作用的药物联合。（5）存在不良相互作用的药物处方。由于药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶、转运蛋白，以及受体等因素，导致药效减弱或毒副作用增强称之为存在不良相互作用的药物处方。本次点评发现存在不良相互作用处方3 例。例如56 岁女性患者，诊断为急性糜烂性胃炎，处方开具磷酸铝凝胶、兰索拉唑片、多潘立酮片和左氧氟沙星片，左氧氟沙星与抗酸药、含镁或铝的制剂同时服用，可因与这些物质中的多价阳离子形成多价螯合物而导致药物吸收减少，血药浓度降低，因此建议患者应在服用左氧氟沙星4 h前或2 h 后服用磷酸铝凝胶。

3.2 后处方前置审核时代的抗菌药物处方点评——人工点评&智能审核

该院自2020 年8 月开始上线运行门急诊处方前置审核系统，将前置审核上线前后的抗菌药物处方点评结果进行对比。前置审核功能可以拦截一大部分抗菌药物的问题处方，有效减少不合理用药发生，但目前处方前置审核系统仍处于初级阶段，尚存很多问题和不足。

例如前置审核系统对于用法用量、人群禁忌、配伍禁忌、相互作用等主观问题拦截效果好，但是对诊断适宜性以及遴选药品的适应性等问题拦截效果不佳［12］。例如前置审核对于数据库内未出现过的新诊断词汇默认不审核适宜性，因此为配合新冠疫情筛查出现的新诊断“应检尽检”等开具抗菌药物均默认合理。再如前文提到的以阳性菌为主的感染性疾病处方开具磺苄西林钠、头孢他啶等主要治疗革兰阴性菌特别是铜绿假单胞菌的药物；盆腔炎、颌面间隙感染处方开具呼吸喹诺酮类药物莫西沙星等。以上所选用的药物虽可以覆盖致病菌，也基本符合药动学分布，但却不是该类疾病的首选治疗药物。因此对于诊断适宜性以及遴选药品适宜性两方面的审核来说，前置审核系统审核出的假阴性率高，增加患者的用药风险，需要结合人工点评，促进合理用药。

另外，药师在进行处方点评时发现，处方前置审核系统认为阿莫西林克拉维酸钾分散片用于治疗幽门螺旋杆菌感染为合理处方，但该复方制剂中的克拉维酸钾对于幽门螺旋杆菌治疗并无意义。且自“4+7”带量采购政策实施以来，阿莫西林胶囊的单方制剂进入该院带量采购名单，严格该类疾病适应证用药，禁止幽门螺旋杆菌感染患者处方阿莫西林克拉维酸钾分散片，不仅可以降低患者药物治疗费用，减少药物摄入品种，亦可以促进“4+7”带量采购药品的临床应用。综上所述，若做到抗菌药物临床应用的合理化，除前置审核规则的不断完善势在必行外，与时俱进、逐渐完善的处方及医嘱点评机制也必不可少［13］。

4 总结

抗菌药物是一类特殊的药物，不同药物的抗菌谱不同。患者亦是独立的个体，掺杂了疾病的复杂因素，如老年患者生理功能减退、老年共病等［14］；不同细菌的耐药性也不同。门急诊抗菌药物的使用多数是经验性用药，考验医师的综合判断能力，是较为复杂的过程。因此抗菌药物的处方点评不仅要针对说明书，还需要联合国内外指南以及循证网站的推荐，逐步提升针对抗菌药物处方点评的规范化与合理化，保障合理用药。现阶段各大医院陆续上线处方前置审核系统，信息化极大提升了工作效率，前置审核系统可以极大程度拦截一些主观不合理处方，但仍需要人工点评与人工智能相结合，提升抗菌药物的合理应用。

另外完善的处方目录也是合理使用的有力支撑，而处方点评问题反馈可以对抗菌药物目录完善提供依据。例如前文提到的磺苄西林钠，其主要的临床定位为抗假单胞菌以及肠杆菌科细菌引起的感染，这类细菌产酶率较高，影响单一β 内酰胺抗菌药物的临床使用。磺苄西林钠由于未联用酶抑制剂对产酶细菌无效，故临床使用受限，且2020 年磺苄西林钠也已被调出医保目录［15］。由于医保目录的调整以及药师对处方点评问题的不断反馈，在2020 年7 月该院抗菌药物目录进行调整时，磺苄西林钠也被剔除出该院抗菌药物目录。

在抗菌药物的合理使用的常态化管理当中，临床药师团队也承担了一定的工作，例如对数据的一些宏观调控工作，行使合理用药的监控职能；另外就是联合院感、临床微生物等部门进行团队式的教学来培养医生对于抗菌药物的合理的临床应用［16］，令其熟知抗菌药物特点，用其所长。

综上所述，抗菌药物的合理应用有赖于完善的培训、合理的点评规则、规范的药品目录作为支持，不断规范处方行为，保障患者安全、有效、经济的应用抗菌药物。