王 霞，王青欣，陈艳男，杨 梅，王 迪，郭 丰**

（南通大学附属医院1 生殖医学中心，2 眼科研究所，南通 226001)

随着生育政策的放开，越来越多的高龄女性加入了再生育的行列。同时，许多年轻的女性，因为生活习惯、工作压力等不良因素的影响使卵巢功能衰退的现象提前出现。高龄再生育人群与卵巢功能提前衰退者共同的生理特征就是卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserved，DOR)，即指卵巢产生卵子的数量减少及卵母细胞的质量下降。此类患者通常伴有月经异常、雌激素低下、排卵障碍及生育力的下降[1-2]。近年来，DOR 已成为生殖领域研究的热点和难点。DOR 患者的辅助生殖助孕结局仍不尽如人意。这类患者在促排卵的过程中可能会出现卵巢的低反应、获卵数少、卵子及胚胎的质量差，DOR 患者不能得到理想的助孕结局。如何在体外受精（in vitro fertilization，IVF) 促排卵过程中提高卵巢的反应、胚胎的数目、质量及提高活产率均是亟待解决的问题。本文探讨卵泡期高效孕激素下超促排卵（progestinprimed ovarian stimulation，PPOS)和克罗米芬（clomiphene，CC)+促性腺激素（gonadotropin，Gn)两种方案在DOR 患者中的促排卵效果和全胚冷冻后行冻融胚胎移植（freeze embryo transfer，FET)的临床妊娠结局的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016 年1 月—2018 年12 月在南通大学附属医院生殖医学中心接受IVF 助孕治疗的DOR 患者共244 个周期，其中卵泡期PPOS 组83 个周期，CC+Gn 组161 个周期；FET 共140 周期，卵泡期PPOS 组51 个周期，CC+Gn 组89 个周期。目前DOR 尚无统一的诊断标准[3]，本研究纳入标准为下列3 项中同时满足2 项:（1)基础促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH)≥10.0 U/L 或FSH/促黄体生成素（luteinizing hormone，LH)≥3；（2)年龄≥35 岁；（3)自然周期阴道B 超提示基础窦卵泡数（antral follicle count，AFC)＜5 个。排除生殖器官畸形、重度的宫腔黏连、子宫内膜异位症、生殖系统肿瘤、生殖免疫疾病及夫妻双方染色体异常等情况。

1.2 方法

1.2.1 卵泡期PPOS方案 月经第2～3 天测性激素和超声了解AFC，予醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA) 8 mg/d 联合人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG)/丽申宝150 IU/d刺激，至诱发排卵日，根据卵泡发育情况调整Gn 的用量。当2～3 个卵泡直径≥17 mm 时或至少有1 个卵泡直径达20 mm 时，注射重组人绒促性素（默克，艾泽) 250 μg，36 h 后经阴道超声引导下穿刺取卵。

1.2.2 CC+Gn方案 月经第2～3 天测性激素和超声了解AFC，开始口服CC 50 mg/d 5 d，同时予HMG/丽申宝150 IU/d 刺激，至诱发排卵日，根据卵泡发育情况调整Gn 的用量。注射重组人绒促性素的标准和取卵同1.2.1。

1.2.3 取卵、受精及实验室标准 在阴道超声引导下穿刺取卵，根据本生殖中心实验室的标准行IVF或胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI)或IVF+ICSI。按本生殖中心的操作常规进行胚胎培养和评估。

1.2.4 FET 及妊娠诊断 按照本生殖中心操作规范准备FET，移植胚胎数≤2 个，纳入的患者均为激素替代周期准备内膜。自月经第3 天始口服戊酸雌二醇（补佳乐，1 mg/片，拜耳，德国) 2～8 mg/d，11～19 d 后当子宫内膜厚度≥8 mm 时，口服地屈孕酮片（达芙通，10 mg/片，雅培，荷兰) 10 mg bid，阴道塞黄体酮软胶囊（安琪坦，100 mg/粒) 200 mg bid，3 d 后移植卵裂胚或5 d 后移植囊胚。FET 后继续黄体支持，14 d后测血β 人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)≥5 U/L 者为生化妊娠，28 d后B 超见孕囊者确定为临床妊娠。

1.2.5 观察指标 观察两组的Gn 使用量及使用天数、扳机日LH、雌二醇（estrogen 2，E2)、孕酮（progesterone，P)、获卵数、第二次减数分裂中期（metaphase oocyte of second meiosis，MⅡ)卵母细胞数、正常受精卵数、双原核（two pronuclear，2PN)、可利用胚胎数、第3 天（day 3，D3)、第5 天（day 5，D5)优质胚胎数等胚胎实验室指标。比较两组FET 的临床结局，包括:首次FET 的临床妊娠率、胚胎种植率、活产率。临床妊娠率=临床妊娠周期数/FET 周期数×100%，胚胎种植率=孕囊数/移植胚胎总数×100%，活产率=活婴分娩周期数/FET 周期数×100%。

1.2.6 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本情况 两组患者的不孕类型差异有统计学意义（P＜0.05)，年龄、不孕年限、体质量指数（body mass index，BMI)比较差异均无统计学意义（均P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的基本情况比较（n，)

表1 两组患者的基本情况比较（n，)

2.2 两组促排卵过程中FSH、LH、E2、AFC 及糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125)比较 两组间的FSH、LH、E2、AFC 及CA125 水平差异均无统计学意义（均P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者基础激素水平、AFC、CA125 的比较（)

表2 两组患者基础激素水平、AFC、CA125 的比较（)

2.3 两组患者的促排卵结局 卵泡期PPOS 组扳机日LH 低于CC+Gn 组（P＜0.05)；D5 优质胚胎数显著高于CC+Gn 组（P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者促排卵情况和胚胎实验室指标的比较（)

表3 两组患者促排卵情况和胚胎实验室指标的比较（)

2.4 两组患者FET 的临床结局比较 两组的临床妊娠率、胚胎种植率、活产率等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05)，见表4。

表4 两组的FET 结局比较%

3 讨论

目前，对DOR 不孕患者采取IVF 助孕已经成为全世界的共识。但是这类患者在IVF 助孕过程中通常表现为对药物的反应差，例如促排卵的时间及药物的使用总量增加，获卵率低等；可利用胚胎率低，周期取消率高。为了使DOR 患者获得优质的卵母细胞及胚胎，增加妊娠率，研究者们尝试了多种超促排卵的方法并进行比较，以期为DOR 患者提供经济有效的促排策略，提高妊娠率及活产率。大量的临床研究[4-5]表明，获卵数与IVF 的妊娠结局直接相关，随着获卵数的增加，妊娠率与活产率也相应增加。在DOR 患者的IVF治疗中，关于超促排卵方案的选择仍存在争议。

3.1 CC+Gn方案在DOR 患者中的应用 对于DOR 患者，目前可用的促排卵方案有长方案、拮抗剂、短方案、微刺激以及自然周期等。虽然临床医师尝试多种方案，如调整促排卵药物剂量、添加小剂量生长激素及雄激素等，但目前仍无统一的方案。有研究[6-8]认为，对于DOR 患者采用高剂量的促排卵药，增加获卵数，从而提高临床妊娠率和活产率。但也有大量临床研究[9]认为，对DOR 患者增加促排卵药物用量，并不能增加妊娠率和活产率。对卵巢进行多次大剂量促排卵药物的刺激，可能会在较长时间内影响卵巢功能，主要表现为卵母细胞的线粒体结构发生紊乱[10]。很多学者[11-12]认为DOR 患者卵泡发育的特点是稀少而低质地募集卵泡，可选择微刺激方案或自然周期方案，减少卵巢的刺激，每周期仅有1～2枚成熟卵泡，提高卵母细胞的质量，多次取卵，以期达到较高的累计妊娠率和活产率。微刺激方案目前在临床上应用较多，且可能获得相对较好的妊娠结局[13]。但是，由于此方案未进行降调节，卵泡发育过程中易出现早发的LH 峰，导致较高的周期取消率。因此，DOR 患者选择能有效控制早发LH 峰以降低周期取消率的促排卵方案，成为辅助生殖医学领域的研究热点。

3.2 PPOS方案在DOR 患者中的应用 近年来，在玻璃化冷冻技术提高，全部胚胎冷冻策略的前提下，Y.KUANG 等[14]最早提出PPOS方案，并获得满意的FET 结局。叶静等[15]最先将PPOS方案应用于卵巢功能正常的不孕患者，发现该方案可有效控制LH 峰，获得具有发育潜能的胚胎。在DOR 患者中应用PPOS方案促排卵，扳机日LH 水平明显低于微刺激组，周期取消率低于CC+Gn 组，说明MPA 可有效抑制下丘脑和垂体，避免LH 峰出现，从而可降低取消取卵和卵子早排的概率。PPOS方案因在卵泡期就开始应用MPA，子宫内膜过早受到孕激素影响，使胚胎与内膜发育不同步，故需行全胚冷冻，再选择合适的时机进行FET。

本研究比较了PPOS 及CC+Gn 两种促排卵方案在DOR 患者IVF治疗中的应用，两组患者在扳机日E2、P、获卵数、MⅡ卵数、正常受精卵数、2PN、可利用胚胎数、D3 优质胚胎数等指标差异无统计学意义。PPOS 组患者在扳机日的LH 水平低于CC+Gn组，说明PPOS 促排方案可抑制早发性LH 峰的出现；D5 优质胚胎数显著高于CC+Gn 组，两组的妊娠指标临床妊娠率、胚胎种植率及活产率差异无统计学意义。在本研究中卵泡期PPOS方案可为患者提供更多的胚胎移植机会，提示PPOS方案可作为DOR 患者行IVF 辅助生殖技术时促排卵方案的一种选择。