顾本宏，孟 凯，胡洋洋，方 震，钱海宁，李柏胜，李 东

（上海交通大学医学院附属同仁医院泌尿外科，上海 200336)

尿路感染是临床上常见的感染性疾病，中段尿培养是诊断泌尿系统感染的重要方法[1-2]。近年来，随着第三、四代头孢菌素和喹诺酮类药物的广泛应用，临床上出现了越来越多的耐药菌株，其中又以产超广谱β-内酰胺酶（exended spectrum β lactamases，ESBLs)的大肠埃希菌最多见[3]。了解泌尿系统围术期患者常见致病菌，及时控制泌尿系感染，对减少患者术后死亡、促进术后康复具有十分重要的意义。现对上海交通大学医学院附属同仁医院泌尿外科2018 年1月—2019 年7 月收治的住院患者207 例尿液中主要病原菌的分布和耐药率进行分析，找出细菌的耐药特征，为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 收集207 例患者的中段尿标本，其中男157 例，女50 例；年龄17～85 岁，平均（57.3±3.54)岁；合并症:前列腺增生100 例，肾及输尿管结石61 例，尿道狭窄3 例，膀胱肿瘤及前列腺肿瘤21 例，输尿管狭窄4 例，尿道狭窄3 例，急性前列腺炎2 例，急性肾盂肾炎8 例，其他5 例。本研究经患者知情同意，获本院医学伦理委员会批准。

1.2 菌株培养及鉴定 参照中段尿标准操作程序[2]，清洗消毒尿道口，留取中段尿约10 mL 于灭菌容器内立即送检。每份标本分别采用无菌定量接种环接种10 μL 于血琼脂平板和麦康凯琼脂平板，35 ℃孵育18～24 h（无菌生长放置48 h)。中段尿标本培养24 h后挑取纯菌落进行细菌鉴定及药敏试验。采用全自动微生物分析系统（法国生物梅里埃公司，VITEK-2 Compact)进行病原菌鉴定及药敏实验。

1.3 质控菌株及药敏试验判读标准 质控菌株:铜绿假单胞菌27853、大肠埃希菌ATCC25922、产酶大肠埃希菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603、粪肠球菌ATCC29212、表皮葡萄球菌CMCC（B)26069、无乳链球菌ATCC13813、屎肠球菌ATCC51559。根据2016 年美国临床实验室标准化协会标准[5]判读药敏试验结果，替加环素采用美国食品药品监督局标准判断。

1.4 统计学方法 采用世界卫生组织细菌耐药监测组软件WHONET5.3 分析数据，计数资料采用例数或百分比表示。

2 结果

2.1 病原菌的分布 207 例患者共分离获得219 株病原菌，其中二重感染12 例。革兰阴性菌128 株（58.45%)，其中大肠埃希菌63 株（28.77%)，肺炎克雷伯菌臭鼻亚种、铜绿假单胞菌各8 株（3.65%)，产吲哚金黄杆菌、恶臭假单胞菌各6 株（2.74%)，摩氏摩根菌摩氏亚种5 株（2.28%)，鲍曼不动杆菌复合菌4株（1.83%)，琼氏不动杆菌3 株（1.37%)，产酸克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌阴沟亚种、黏质沙雷菌各2 株（0.91%)，其他17 株（7.76%)；革兰阳性菌88 株（40.18%)，其中粪肠球菌45 株（20.55%)、屎肠球菌13 株（5.94%)、表皮葡萄球菌11 株（5.02%)、无乳链球菌10 株（4.57%)、金黄色葡萄球菌4 株（1.83%)、其他5 株（2.28%)；真菌3 株（1.37%)，均为白色念珠菌。大肠埃希菌占首位，粪肠球菌第二，其他依次为屎肠球菌、表皮葡萄球菌、无乳链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。

2.2 泌尿外科常见疾病主要病原菌分布 前列腺增生患者以粪肠球菌居首位，其次为大肠埃希菌；肾输尿管结石、膀胱及前列腺恶性肿瘤、泌尿生殖道感染均以大肠埃希菌居首位，其次为粪肠球菌、屎肠球菌，见表1。

表1 泌尿外科常见疾病主要病原菌分布及构成比

2.3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性 产ESBLs 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为55.56%（35/63)和37.50%（3/8)。非发酵革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌对氨基糖甙类抗菌药物（如庆大霉素、阿米卡星)较敏感，大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药＜2%，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率为25.00%，见表2。

2.4 主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感性 粪肠球、表皮葡萄球菌、无乳链球菌、屎肠球菌等革兰阳性菌对替加环素、利奈唑胺、万古霉素敏感率均＞90%，对磷霉素敏感率为75.00%～91.11%。头孢西丁筛选试验阳性7 例，其中表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌分别为5、1、1 例，见表3。

表3 泌尿系主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感率

3 讨论

泌尿系统解剖学异常、排尿障碍、神经源性膀胱、医源性侵入操作、留置导尿管、老年及免疫抑制剂、抗肿瘤药物的使用等都是促发尿路感染的危险因素。随着泌尿外科腔镜技术的发展，对泌尿系统围术期的感染有了前所未有的认识和重视，如果治疗不当，很容易引起尿源性脓毒血症和全身炎症反应综合征，甚至死亡[4]。本研究发现泌尿外科常见致病菌以革兰阴性菌为主，其中又以大肠埃希菌最为常见，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 检出率为55.56%和37.50%，与相关报道[3，5-6]一致。本研究中前5 位致病菌为大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌、无乳链球菌，与李杰芬等[7]报道略有不同。

从疾病分布情况看，前列腺增生所占比例最高（49.31%)，其次为肾输尿管结石（27.40%)、膀胱及前列腺肿瘤（8.45%)。前列腺增生和泌尿系结石为泌尿科常见病、多发病，易引起患者重视并及时就诊，但同时也是治疗误区较深的疾病。患者、患者家属及很多医务人员都认为“痛就是炎症”、“前列腺增生与前列腺炎共存”，所以造成了抗菌药物的滥用，特别是三、四代头孢和喹诺酮类抗菌药物的滥用，这是造成细菌耐药性升高的主要原因[8-9]。前列腺增生患者常见致病菌为粪肠球菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、屎肠球菌，与朱清等[10]的报道不一致，但其仅约占60%，其他种类细菌约占40%，表明经验性使用抗菌药物可能疗效不佳，也极易导致耐药性升高。肾输尿管结石患者常见致病菌为大肠埃希菌、粪肠球菌，约占总数的67%，与其他学者[11]的报道类似。因此，对于泌尿系结石合并高热时，可选用针对这两者敏感性较高的抗菌药物，如磷霉素联合替加环素以抢救生命。膀胱、前列腺等下尿路肿瘤患者常见致病菌为大肠埃希菌、屎肠球菌、粪肠球菌，该类患者大多行择期手术，故可根据细菌培养结果选用敏感抗菌药物，确需使用时可予以磷霉素经验性治疗。

本研究显示，革兰阴性菌中大肠埃希菌对替加环素、碳青霉烯类、磷霉素、阿米卡星、大部分β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦)、部分头霉素类抗菌药物（如头孢美唑)高度敏感，对部分三、四代头孢菌素（如头孢他啶、头孢吡肟)耐药程度适中，而对头孢呋辛、头孢唑林、左氧氟沙星、复方新诺明等具有广泛的耐药性。肺炎克雷伯菌对替加环素、磷霉素、阿米卡星敏感性最高，对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢美唑等抗菌药物敏感率仅约75%，对二代头孢菌素类、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟等抗菌药物耐药程度高，其原因可能是本地区临床医疗机构对头孢类抗菌药物的广泛不合理使用，导致其耐药性增加。另一个令人担忧的情况是，铜绿假单胞菌虽然对阿米卡星、庆大霉素的敏感率为100%，但对其他抗菌药物如亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等敏感率均＜75%。氨基糖甙类抗菌药物有明显的肾毒性，老年患者尤其值得重视，这就要求临床医师一定要合理使用抗菌药物，有效控制抗菌药物耐药率的上升。

对于革兰阳性菌，本研究以肠球菌最多，主要包括粪肠球菌、屎肠球菌，还有表皮葡萄球菌和无乳链球菌，与其他报道[7]略有不同。肠球菌可产生多种细菌毒素、具有更强的天然耐药性、极易产生获得性耐药，其耐药也逐年增加。药敏结果显示，粪肠球菌、表皮葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替加环素的敏感性高，耐药率均为0；屎肠球菌对万古霉素、磷霉素显示不同程度的耐药性；无乳链球菌对万古霉素、替加环素、青霉素显示良好的敏感性，对常见的左氧氟沙星、克林霉素显示较高的耐药性。由于抗生素及介入性诊疗措施、各种免疫抑制剂等的广泛应用，临床分离的耐头孢西丁菌明显增多，本组资料显示，88株革兰阳性菌中，头孢西丁筛选试验阳性者7 例，检出率为7.95%，与相关报道[6]类似，特别是表皮葡萄球菌，高达45.45%（5/11)，为临床感染监控带来了严峻挑战。耐头孢西丁菌不仅对β-内酰胺类抗生素耐药，还对氨基糖苷类等多种抗生素耐药，是现有抗生素难以控制的感染，临床用药选择需重视。本研究中检出真菌占1.37%，略低于国内外报道[8]，但仍不容忽视，其感染可能与医源性感染、长期大量联合使用多种抗菌药物以及各种导管的使用有关。

总之，临床上由于缺乏详细的致病菌信息而往往凭经验给药，给药剂量、间隔时间和疗程不够标准均可促使耐药细菌出现并迅速扩散，建议临床医师根据药敏检测结果选择抗菌药物。要不断研究细菌的耐药性，把控细菌耐药谱的动态变化，实施恰当举措防止“超级细菌”的产生和传播。大肠埃希菌、粪肠球菌是我院泌尿外科住院患者的主要致病菌，临床应优先选用磷霉素单药治疗，必要时可联合替加环素治疗。