蒋琪霞，展颖颖，魏 巍，范丽华，刁品君，白育瑄

0 引 言

皮肤损伤多为意外伤害，分为物理因素(机械力、声光电、射线)、化学因素(药物、试剂、消毒剂等)、生物因素(毒虫或动物叮咬伤等)所致的皮肤完整性和功能受损[1-2]。当急性伤口不能按照时间序列正常修复或持续时间超过1个月成为慢性伤口时，伤口感染率会急剧攀升[3-4]。2017年一项系统评价研究报道，全球慢性伤口感染率高达60%～100%[4]。因此，预防和控制感染始终是皮肤损伤处理的重点；而伤后能否淋浴和如何淋浴成为国际争议的焦点[5-6]。新近研究发现，手术后淋浴与不淋浴两组患者伤口感染率差异无统计学意义[5-6]。多中心调研结果显示，391例创伤患者伤后仅20.72%洗浴[7]。132例患者手术后均未采用淋浴清洗全身皮肤，但是依然发生了56.06%的浅层切口感染和43.94%的深层切口感染[8]。本研究采用回顾性病例对照研究，旨在比较、分析皮肤损伤患者伤后温水淋浴率及其特征、温水淋浴与伤口感染之间的关系以及伤口感染相关因素，为创伤后采取适宜的皮肤清洗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年3月至2021年3月期间伤口护理门诊收治患者临床资料。纳入标准：①符合物理性、化学性或生物性创伤的分类标准且面积≥8 cm2[1-3]；②年龄18～80岁；③创伤后至伤口护理门诊就诊的持续时间≥7 d；④有独立完成如厕和自理生活的能力；⑤语言沟通正常；⑥患者知情同意。排除标准：①疾病终末期创伤患者，以姑息治疗和护理为主要目标；②正在接受或3个月内接受过抗肿瘤治疗的癌症患者；③长期服用糖皮质激素治疗的自身免疫病患者；④近3个月血糖控制不良或已经出现并发症的糖尿病患者；⑤器官移植后长期服用抗排异药物者；⑥存在其他免疫功能缺失或紊乱导致易感性增高的患者。纳入研究患者均知情同意，研究获得东部战区总医院伦理委员会批准(批准号：2019NZKY-011-01)。

1.2研究方法由4名经过培训并掌握伤口评估方法的研究者按照“伤口护理初诊评估记录单和跟踪评估记录单”分别独立收集纳入患者的基本资料，包括性别、年龄、慢性疾病史；皮肤创伤资料评估，包括致伤原因、伤口持续时间、部位、是否存在伤口相关性疼痛、伤口面积(长×宽)、深度、炎症反应或感染(渗液量、性质、颜色、气味)[9-11]；伤后是否淋浴情况评估，包括每例患者皮肤创伤后至入组时有无温水淋浴、淋浴频次。根据伤口评估结果，结合2016年国际伤口感染研究所(International Wound Infection Institute，IWII)更新的“伤口感染临床实践最佳原则”中提出的伤口感染7条临床诊断标准分析判断是否存在感染：①肉芽组织过度增长；②组织脆性增加，容易出血；③伤口有窦道或潜行引流不畅；④伤口破溃、扩大；⑤未按照时间序列如期愈合或延迟愈合；⑥疼痛增加或新出现的疼痛；⑦异味增加[12]。符合上述感染标准者纳入病例组；不符合感染标准者纳入对照组。

1.3质量控制伤口护理门诊有参照国际标准设计并使用了16年的“伤口初诊评估记录单”和“伤口跟踪记录单”，每例伤口患者在伤口护理门诊就诊后，由首诊护士负责每周评估记录，包括文字和伤口照片，直至跟踪处理至伤口愈合或失访。研究者根据评估记录单和伤口照片获取研究所需资料。研究期间由持证国际造口治疗师并有30余年伤口护理经验的主任护师负责对研究者收集的资料进行质量审核。审查每份资料收集表的及时性和准确性，发现问题及时修正，确保资料收集方法合理、信息资料真实可靠。有疑问时，课题组讨论解决。

2 结 果

2.1 基线资料研究最终纳入符合标准的392例皮肤损伤患者，其中男200例、女192例，平均(50.21±16.95)岁；伤口持续时间(43.73±36.75)d，中位时间30 d；伤口面积(17.37±3.89)cm2，中位面积15 cm2。致伤原因包括切割伤223例(56.89%)、跌倒外伤55例(14.03%)、烫伤55例(14.03%)、交通工具挤压伤50例(12.76%)、动物咬伤9例(2.29%)。慢性病史：无慢性病史者284例(72.45%)，患有糖尿病、心脑血管病、肿瘤病史等慢性疾病者108例(27.55%)，其中患有1种慢性病81例(75%)，2种及以上27例(25%)。有伤口相关性疼痛317例(80.87%)，伤后采取居家温水淋浴每周1～3次，每次10～15 min，共计128例(32.65%)。392例检出符合伤口感染7项临床标准者166例(病例组)，未感染226例(对照组)。2组总体感染率43.35%(95%CI：37.40%～47.30%)。其中，全皮层损伤者236例的伤口感染率58.05%(95%CI：51.70%～64.40%)明显高于部分皮层损伤者156例的伤口感染率18.59%(95%CI：12.40%～24.80%)，差异有统计学意义(P<0.01)。温水淋浴128例的伤口感染率30.47%(95%CI：22.40%～38.40%)明显低于不淋浴264例的伤口感染率48.11%(95%CI：42.00%～54.20%)，差异有统计学意义(P=0.001)。此外，≥60岁、有慢性病史、伤口持续时间>30 d、有伤口疼痛和气味者的伤口感染率明显增高(P均<0.05)。2组患者资料见表1。

表 1 入组皮肤损伤患者基本资料比较[n(%)]

2.2温水淋浴者的特征分析392例中总体淋浴率32.65%(95%CI:28.00%～37.30%)，病例组伤后温水淋浴率24.49%(95%CI：17.00%～30.00%)低于对照组伤后温水淋浴率39.38%(95%CI：33.00%～45.80%)，差异有统计学意义(P=0.001)。温水淋浴与伤口感染存在负相关关系(r=-0.167,P=0.001)。<60岁年龄者、伤口未闻及异味者的温水淋浴率高于≥60岁和有异味患者(P=0.001)，有伤口相关性疼痛者的温水淋浴率低于无疼痛者(P=0.001)。温水淋浴患者人口学特征、皮肤损伤特征见表2。

表 2 温水淋浴者人口学和皮肤损伤特征分析[n(%)]

2.3影响皮肤创伤伤口感染的多因素分析采用后退法Logistic回归分析，温水淋浴(P=0.745)和年龄变量(P=0.443)被剔除出模型，其余自变量被保留在模型中，模型有效性Omnibus检测，χ2=349.165，df=6，P<0.001，说明模型稳定。Hosmer-Lemeshow检测χ2=7.070，df=8，P=0.529，说明拟合度良好，模型整体预测率90.3%。Logistic回归分析结果显示，创伤深度(OR=4.24)、慢性病史(OR=23.02)、持续时间(OR=4.17)、伤口疼痛(40.35)和异味(OR=51.01～127.81)是伤口感染的独立相关因素(P<0.05)。见表3。

表 3 皮肤创伤伤口感染相关因素的Logistic分析结果

3 讨 论

3.1皮肤损伤后采取适宜皮肤清洗方法的必要性2018年皮肤软组织创伤感染预防和处理指南指出：对于烧伤、动物和人类咬伤、压疮等皮肤损伤患者，选用自来水、饮用水或生理盐水清洗皮肤和伤口是预防和控制感染最重要的方法(推荐等级：1C)[13]。近5年来，有关手术后温水淋浴并不增加切口感染率的研究证据不断增加[6-7,14-15]。一项纳入444例大样本多中心随机对照研究和1项纳入9项RCT的系统评价提出了手术后48 h开始早期全身淋浴有助于清洁全身皮肤和降低切口感染率的新观点[7,14]。而临床实践中，无论是医护人员还是皮肤创伤患者都固守“伤口接触水容易继发感染”的传统观念，带伤期间不敢洗浴成为一种固有观念和习惯，致使皮肤污秽，为皮肤寄生菌提供了良好的生长繁殖条件，反而增加了伤口感染的风险[8]。因此，探索皮肤损伤后温水淋浴与伤口感染之间的关系以及伤口感染的相关因素，对采取适宜的皮肤清洗方法保持皮肤和伤口清洁既十分必要，也非常紧迫。

3.2皮肤创伤后温水淋浴与伤口感染的关系分析本研究结果显示，温水淋浴128例中伤口感染率30.47%，明显低于264例创伤后不淋浴者的伤口感染率48.11%(P=0.001)。分析此结果，与已有研究报告淋浴不增加切口感染率的结果基本一致[5-6,16]。分析已有研究报告的研究对象大多为手术切口患者[6-7,14,16]；少部分为糖尿病足溃疡患者[15]。本研究纳入的研究对象除锐器切割伤(包含手术切口裂开或感染)外，还纳入了跌倒外伤、烫伤、挤压伤和动物咬伤等多种类型的皮肤损伤，较单一的损伤类型更具有代表性。进一步分析温水淋浴者特征显示，392例皮肤损伤患者中总体淋浴率较低，<60岁、伤口无疼痛和未闻及异味以及伤口无感染者淋浴率较高(P均<0.05)，分析此结果，可能与以下因素有关。①<60岁者多为在岗人员，身体清洁和无异味是职场和社会交往的基本需求。当伤口有异味时会带来心理尴尬和交往障碍，迫使其采取淋浴方式减轻异味，这可能是未闻及异味者淋浴率较高的原因之一，也是淋浴率高的一个结果，形成未闻及异味者淋浴率高、淋浴率高者伤口异味轻的互为因果链。另外，此人群大部分为本科学历以上文化程度，学习和接受能力强，容易接受带伤淋浴的新观念[8,17]。②伤口疼痛是伤口感染的临床特征之一[12,18]。伤口疼痛带来的不愉快体验和担心伤口感染会限制患者的日常活动[19]。多中心研究已经证实伤口疼痛降低了淋浴的可能性，为阻碍因素[17]。这也可能是本研究病例组伤后温水淋浴率低于对照组的主要原因。反之，当伤口无疼痛和无感染时，患者接受淋浴的可能性大大增加。采用Pearson相关性分析探讨温水淋浴与伤口感染的关系，结果显示，温水淋浴与伤口感染之间呈现负相关关系，虽然差异有统计学意义，但是由于相关系数r值较小，结合Logistic多元回归模型剔除了温水淋浴变量的结果分析，作者认为上述结果至少说明：受年龄、伤口疼痛和担心伤口感染等因素影响，病例和对照组总体淋浴率偏低；初步证明不同类型的皮肤损伤患者采用温水淋浴不会增加伤口感染发生率，可以作为皮肤损伤患者的一种适宜皮肤清洗方法。现有共识认为，几乎所有的慢性伤口都是污染的，渗液不但污染伤口还会污染周围皮肤，渗液中的蛋白质、糖类和皮肤脱落细胞以及细菌混合在皮肤表面和伤口周围形成一个高蛋白、高养分的污染环境，为皮肤寄生菌的定植和繁殖提供了有利条件[5，9，20-21]。随着慢性伤口持续时间的增加，伤口感染率也随之升高[5，21-22]。这也是本研究持续时间>30 d患者伤口感染率(72.92%)高于≤30 d患者(24.60%)的主要原因(P<0.001)。因此，慢性伤口患者的皮肤清洗显得格外重要，理论分析，淋浴能够去除皮肤汗液、皮屑和皮脂等污垢，可破坏或去除皮肤寄生菌赖以定植和繁殖的环境与条件，因而有助于预防和控制伤口感染[23-25]。

3.3皮肤损伤感染的相关因素分析Logistic回归分析结果显示，损伤深度、慢性病史、损伤持续时间、伤口相关性疼痛和异味是伤口感染的独立相关因素。具体分析，全皮层损伤的感染风险较部分皮层损伤的感染风险增加4.24倍，可能与全皮层损伤累及组织较部分皮层损伤广泛，引起组织缺血、坏死也较严重有关[9]。患有1种及以上慢性病史者较无慢性病史者伤口感染风险增加23.02倍，可能与糖尿病史、肿瘤病史等慢性疾病可导致机体免疫功能下降、伤口易感性增高有关[22]。损伤持续时间越长，感染风险越大，可能与伤口持续时间长，污染机会增加，更容易继发感染，特别是细菌生物膜感染有关，成为顽固性感染、难以愈合的主要原因[5，21]；伤口相关性疼痛和异味是与伤口感染密切相关的2个症状，在临床诊断伤口感染的7项标准中就包含了疼痛增加和异味增加[12]；而本研究结果显示，疼痛和异味也是伤口感染的促进因素，特别是异味越明显，伤口感染风险越大。可能与疼痛是一种不愉快的身心体验，长时间疼痛不但影响心理，也影响食欲、睡眠，容易出现疲乏和抵抗力下降，从而导致或加重伤口感染有关[19,26]。异味刺激感官，也会引起不愉快的身心体验，会导致尴尬、社交障碍，影响患者的正常生活，出现焦虑、抑郁而影响食欲、睡眠，容易出现心因性疲乏和抵抗力下降，而易感性增高[10，19]。

综上所述，伤口感染是局部因素和全身因素综合作用的结果，温水淋浴作为皮肤损伤感染的一个外部可干预因素值得进一步研究[3,22,26]。未来需要进一步研究探明温水淋浴在各类皮肤损伤感染与愈合中的作用，以及安全淋浴的相关因素[23-25]。