王利华 王亚红 赵丽华

摘要：目的：回顾1例腹膜透析治疗新生儿急性肾功能衰竭的护理经过，旨在为此类患儿的护理提供参考依据。方法：对本科收治的1例急性肾功能衰竭患儿在住院期间行腹膜透析的临床资料进行回顾性分析。结果：该例患儿肾功能逐渐恢复，顺利拔除腹透管，但遗留肾功能损伤，后患儿自动出院。总结：腹膜透析是治疗新生儿急性肾功能衰竭重要手段。它的护理内容包括腹膜透析围手术期的护理，腹膜透析过程的操作技术及并发症的预防和处理，密切监测患儿病情，营养管理等。

关键词：新生兒;肾功能衰竭;腹膜透析;护理

急性肾功能衰竭（Acute Renal Failure，ARF）是由多种病因导致的、可发生在各种临床情况之下（儿童或成人、门诊或住院、ICU或非ICU患者）的一种复杂肾功能紊乱，其临床表现既可以是血肌酐水平的轻微升高，也可以是无尿性肾功能衰竭[1]，病死率高达69%～80%[2]，合并多器官功能衰竭的病死率可上升至95%[3]。腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，使体内潴留的水、电解质与代谢废物经过超滤和渗透作用进入腹腔，达到清除体内代谢产物的目的[4]。我科于2021年2月收治了1例急性肾功能衰竭合并多器官功能损伤的患儿，行暖箱内腹膜透析，过程顺利，现将护理要点总结如下。

1. 临床资料

患儿，男，孕39+4周，出生体重3460g，Apgar评分1-5-10分钟分别为4分-6分-7分。因胎儿宫内窘迫剖宫产娩出，生后皮肤苍白，HB：4.7g/dL，贫血原因考虑胎儿-胎母输血，生后即出现休克，后续出现多器官功能损伤，予气管插管机械通气，积极抗感染，纠正贫血，患儿禁食，且根据患儿生化电解质使用个性化胃肠外营养支持，留置经外周静脉，置入经外周静脉穿刺中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter， PICC），留置尿管。入院至第二天，患儿无尿，全身凹陷性水肿，予利尿剂持续利尿，多巴胺改善循环。入院第三天患儿全身水肿加重，伴血肌酐值升至262umol/L，尿素氮上升至8.60mmol/L，诊断ARF，于入院第3天床旁行腹膜透析腹腔法置管术。

2. 腹膜透析的护理

2.1 术前准备

（1）入层流病房，调整环境湿度为50%～-60%，环境温度为24～26℃，控制该病房内患儿数量，减少该病房内人员走动。（2）保持床单位整洁，升高暖箱温度且打开湿化，做好保暖，贴好肤温传感线，实时监测患儿体温。（3）留置外周动脉通路，实时监测患儿有创动脉血压及平均动脉压。（4）留置胃管，行胃肠减压，排空胃内容物，留置尿管，防止误伤膀胱。（5）安置电极片，监测患儿心率及心律变化，调节心电监护报警界限。

2.2 腹透液的管理

（1）常规每24h更换腹透液，且注意检查腹透液有无浑浊、沉淀。（2）将腹透液置于箱温为37摄氏度的空暖箱内储存，确保腹透液温度维持在37℃左右，减少温度不合适对患儿腹部的刺激，保证透析效果[5]。（3）2016年中国腹膜透析置管指南提出，为利于伤口愈合，一般于腹透置管术2周后开始腹透治疗。若术后需紧急开始透析治疗的患者建议从小剂量、卧位治疗开始，酌情调整剂量。（4）患儿在透析初始时期伤口渗液，影响透析效果，可通过体位调整，抬高床头，保留腹透液期间，使患儿伤口对侧卧位，可增加腹透液腹腔内保留时间，提升腹透效果，同时也可减少渗液对伤口部位的刺激，促进伤口恢复。该患儿腹膜透析方案采用输注半小时，保留于患儿体内1小时，引出半小时，休息1小时，即1周期为3小时。每周期要求记录输入腹膜透析量、引出透析量，计算超滤量，以及引出腹透液的颜色及性状。

2.3 严格无菌操作

专人护理，护理人员佩戴好无菌帽、口罩及隔离衣。抽取腹膜透析液时，严格无菌。

2.4 皮肤及伤口护理

患儿平卧或侧卧于暖箱内，睡水枕水床，预防皮肤压力性损伤。保持床单元清洁，保持伤口敷料的清洁干燥，伤口敷料有污物或浸湿时及时更换。该患儿水肿明显，在腹透过程中伤口出现红肿渗液，中心发白，针对此情况，我们使用灭菌注射生理盐水清洗伤口周围皮肤后碘伏消毒，Q4h更换伤口敷料，之后伤口红肿渗液情况逐渐好转。碘伏使用过于频繁易造成皮肤灼伤，当伤口渗液消失即停止使用碘伏。为更好的进行伤口护理及观察，减少对周围水肿皮肤的损伤，增加透气性，预防感染，我们采用无菌纱布覆盖伤口处，并用纸胶布固定;而非透明敷贴进行固定。该患儿在透析初期出现伤口漏液，伤口周围皮肤红肿，通过抬高床头，变换体位，减少伤口处漏液，减轻漏液对局部皮肤的刺激，加强伤口处护理，局部皮肤红肿消退。

2.5 管路护理

整个管路必须保持管路外固定稳妥无牵拉，管路内无菌且通畅。（1）管路外固定：将患儿置于功能位，用3M胶布“高举平台法”分段式固定透析管路于患儿大腿外侧。暖箱外管路部分，在暖箱下部平坦处用3M胶布“高举平台法”再次固定。整个固定必须注意避免管路压伤患儿皮肤;管路不能打折扭曲;为防止逆行感染，管路固定低于引流穿刺点伤口处。（2）无菌操作：护理人员必须掌握各连接管道的性能，在分离和连接各种管道时要严格查对及无菌操作，以保证腹膜透析输注和引流的正确进行。每次透析前确定三通方向正确，以免造成逆行感染，三通端覆盖无菌治疗巾，防止污染三通端。在更换腹膜透析液时，必须严格执行手卫生，佩戴无菌手套;在连接管路时，每次酒精棉签摩擦式消毒连接口必须大于15s;注意保持整个管路连接的完整性、密闭性，保持管路内的无菌，可在连接处用无菌纱布进行覆盖。（3）管路引流不畅的处理：透析液引流不畅是腹膜透析最常见的并发症，主要原因是管路被透析液阻塞，管路移位或打折。该患儿在透析过程中出现析管单向阻滞，即输注顺利通畅，引出受阻或不畅的情况。通过对患儿定时翻身、变换体位、轻压患儿腹部，带无菌手套后轻柔地转动腹透管来调整腹腔内导管的位置以帮助引流通畅，也可冲洗管路，但不可用注射器抽吸以免将大网膜吸入透析管微孔，造成腹腔内部的损伤和管路的堵塞。该患儿在腹透初期出现引流不畅，通过变换体位，轻压患儿腹部等措施后引流通畅;在整个透析期间，未发生腹膜透析相关感染。

2.6 病情观察

制定腹透护理记录单，记录腹透出入量，腹透液的颜色、性状，实时监测尿量，遵医嘱及时复查血气、血糖及生化指标等，并及时向医生反馈，以便对症处理，以适时调整透析方案。每日定时定点选择在入透析液和喂养前监测患儿体重、腹围，定量监测患儿水肿征象，遵醫嘱进行对症处理。运用症状评估思维，对患儿并发症及时观察、评估、查体、积极报告医生，寻找原因，解决问题，以提高患儿的腹透的效果以及成功率。该患儿透析过程中出现电解质紊乱，经及时处理后，未出现相关的并发症，透析后，全身水肿症状明显减轻，腹围减小，尿量明显增加，肾功能逐渐恢复。

2.7 营养管理

腹膜透析在排除体内代谢产物、毒物和过多水分的同时，亦会使患儿丢失大量蛋白质，发生低蛋白血症。孙华梅等发现患儿每日透出液中约丢失2～6g蛋白，主要为白蛋白，易导致低蛋白血症，加重水肿，增加感染风险[6]。因此在透析开始后，适当的营养支持可以提高患儿机体抵抗力，促进受损肾脏的修复，故应严格遵医嘱给予补液及营养液的输入，严格控制输入速度。并根据患儿的实验室检查结果，及时纠正患儿贫血，低白蛋白等。该患儿在透析过程中出现白蛋白降低等，积极处理后，未出现水肿加重，感染等并发症。

3. 患儿结局

该患儿透析过程顺利，于透析6d后顺利拔管。但有遗留肾功能损伤，后续再次出现血肌酐，尿素氮进行性升高，以及电解质紊乱，后患儿家属自动出院。

4. 小结

新生儿多功能器官衰竭合并急性肾功能衰竭，病情发展迅速，病死率较高，故尽早开展有效的腹膜透析有利于促进患儿病情的转归，纠正内环境紊乱，但是在透析过程存在有很多可变因素，透析的时间周期、透析的液体量等都是受患儿的体重、病情变化、腹膜透析的效果所影响，需及时进行干预，故对护理人员的专项护理质量要求很高，护理人员必须认真执行腹膜透析规范操作，对于腹膜透析过程所遇到的问题如管路引流不畅等问题熟悉并且有能力去解决，对腹膜透析可能会引起的并发症掌握，并在护理过程中有意识去观察评估处理总结，帮助患儿提高治疗的效果。关于腹膜透析后仍遗留肾功能损伤的预防与诊治，有待深入研究。

参考文献

[1]RL Mehta，JA Kellum，S Shah，B Molitoris，C Ronco，D Warnock，A Levin，王欣.急性肾损伤诊断与分类专家共识[J].中华肾脏病杂志，2006（11）：661-663.

[2] Csaicsich D，Russo-Schlaff N，Messerschmidt A，et al. Renal failure，comorbidity and mortality in preterm infants[J]. Wien Klin Wochenschr，2008，120（5/6）：153-157.

[3]Mathur NB，Agarwal HS，Maria A. Acute renal failure in neonatal sepsis[J]. Indian J Pediatr，2006，73（6）：499-502.

[4] 杨雯云，白黑敏，小儿肾病基础与临床，北京：人民卫生出版 社，2004，448-450.

[5] 中国腹膜透析置管专家组.中华肾脏病杂志.2016，32（11）： 867-871.

[6] 孙华梅， 康霞， 郭宁，等.新生儿心脏手术后腹膜透析的 护理[J]. 中华护理杂志， 2005， 40（10）：772-773.