陆强彬 张慧萍

1 病历资料

病人男，66岁。因“突发头晕伴行走不稳16 h”入院。病人于2020年6月12日无明显诱因突发头晕不适，并觉身体旋转感，恶心欲吐，伴行走不稳，右侧肢体活动显笨拙，遂来院急诊。既往有高血压病史5年，自诉血压控制可，否认糖尿病等病史。否认吸烟及饮酒史。

入院查体：体温36.2℃，脉搏71次/min，呼吸18次/min，血压177/110 mmHg，心、肺、腹部无异常。神经系统查体：意识清，精神一般，双侧额纹对称，右侧面部无汗，右侧眼裂减小，左侧瞳孔直径3.0 mm，右侧瞳孔直径2.0 mm，光反射灵敏，眼球活动正常，双眼可见水平眼球震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧腭弓正常，右侧腭弓降低，悬雍垂左偏，左侧咽反射正常，右侧咽反射稍迟钝。四肢肌张力正常，肌力5级；左侧面部及右侧躯干部痛温觉正常，右侧面部及左侧躯干部痛温觉减退；双侧深感觉正常；双侧生理反射正常，双侧病理反射未引出；左侧肢体指鼻试验及跟膝胫试验稳准，右侧肢体指鼻试验及跟膝胫试验笨拙；脑膜刺激征阴性。

辅助检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、感染性疾病筛查等均未见明显异常。头颅CT：脑实质未见明显异常，左侧后颅窝异常血管影；头颅MRI提示：右侧延髓背外侧急性腔隙性脑梗死；头颈部CT血管造影(CTA)提示：右侧椎动脉未见显影，左侧椎动脉及基底动脉迂曲延长，管径明显扩张，同时可见颅内动脉粥样硬化改变。见图1。

入院后初步分析：病人老年男性，急性起病。症状主要表现为眩晕、前庭性共济失调、交叉性感觉障碍、右侧Horner征及右侧真性球麻痹。……