曹雪艳，王飞，张秀华，蒋国斌，缪林

（南京医科大学第二附属医院 消化医学中心，南京 210011）

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）通过对胆胰管进行实时动态的观察，联合内镜下乳头括约肌切开、球囊扩张、支架置入、胆胰管取石等技术可以有效诊治胆胰管结石和胆胰管良恶性狭窄等疾病[1]。对于消化道解剖正常的患者，ERCP的成功率可达90%～95%[2]。然而，在行胃切除、胆胰手术等消化道重建术后的患者中，胃肠道解剖结构改变及腹腔粘连使ERCP进镜及插管等操作变得更加困难，《中国ERCP指南（2018 版）》[3]指出，胃肠重建术后行ERCP的操作难度达到4级。随着内镜设备和各种辅助技术的不断改良创新，消化道重建术后ERCP的成功率有了明显提高[4-5]。本文对影响ERCP的消化道重建手术和ERCP的手术策略进行综述。

1 消化道重建手术对ERCP的影响

1.1 胃切除后消化道重建术

1.1.1 Billroth I式：在胃大部切除后将近端胃与十二指肠吻合，失去了幽门括约肌，且重建通道较正常的解剖通道更直更短[6]，其ERCP操作难度总体来说没有增加。

1.1.2 Billroth II式（包含Braun吻合）：Billroth II式在过去广泛用于消化性溃疡并发出血、穿孔、幽门梗阻等，现主要应用于胃远端肿瘤切除[7]。该术式缝闭十二指肠断端，将残胃与空肠吻合，吻合方式较多，如输入袢对胃大/小弯、结肠前/后式。为减少胆汁反流，部分Billroth II术后患者可能会加做Braun吻合，即输入、输出袢之间空肠侧侧吻合，这意味着当内镜到达Braun吻合口时可同时看到多个腔道，导致进镜时辨别输入、输出袢困难，操作变得更加复杂。Billroth II合并Braun吻合术后ERCP是目前进镜难度最大、成功率最低的消化道重建术后ERCP之一[8]。……