刘炎 吴哲 任万陆

(天津医院麻醉三科，天津 300211)

骨质疏松易引发骨折〔1〕。骨折可致关节活动受限且股骨头血运遭到严重损害，进而影响日常生活与工作〔2〕。在临床中，老年股骨颈骨折患者常采用人工髋关节置换术进行治疗，可矫正畸形关节，有效减轻患者疼痛程度，恢复关节功能〔3〕。老年患者因病理、生理性改变，伴有慢性基础疾病较多，麻醉对高龄患者术后预后的影响较大，所以麻醉方式的选择给临床工作带来挑战〔4〕。研究发现骨折及外科手术，可导致血管活性物质形成，使血液处于高凝状态，而手术中麻醉方式对患者高凝状态的影响尚无定论〔5〕。暂时性术后认知功能障碍(POCD)是指术前无精神异常的患者在手术麻醉后出现定向、思维、注意力等认知能力的改变，其发生机制尚不明确，但有报道称可能与麻醉方式有一定关系〔6〕。本研究比较了七氟烷静吸复合麻醉、腰硬联合麻醉和全凭静脉麻醉这3种常用的麻醉方式对股骨颈骨折行人工股骨头置换术的老年患者预后的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2018年5～10月天津医院骨科收治的股骨颈骨折行人工股骨头置换术老年患者108例作为研究对象，男56例，女52例；年龄65～78岁，平均(71.65±2.51)岁；根据美国麻醉医师协会(ASA)的分级标准，术前对所有患者进行ASA分级。纳入标准：①经临床确诊为新鲜股骨颈骨折；②均行人工股骨头置换术；③对本研究知情且同意。排除标准：①伴有精神疾病或视听障碍无法完成本研究；②心、肾等重要器官功能不全者；③伴有凝血功能异常者；④合并传染性疾病者；⑤麻醉苏醒后进入加护病房的患者。将患者随机分为3组，A组采用腰硬联合麻醉32例，B组采用七氟烷静吸复合麻醉35例，C组采用全凭静脉麻醉41例。3组性别、年龄、骨折原因、体重指数、ASA分级等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 3组一般资料比较

1.2麻醉方法 麻醉前，局麻下行桡动脉穿刺置管，监测动脉压。A组：腰硬联合麻醉，麻醉前常规检查心率(HR)、血压，以3～5 ml/min的频率给予患者面罩吸氧，硬膜外穿刺L2～3，硬膜外向头部置管，硬膜外腔留管2～3 cm，经硬膜外针孔匀速注入10%葡萄糖(中国大冢制药有限公司，国药准字H12020019，100 ml/瓶)1 ml加1%罗哌卡因(阿斯利康有限公司，国药准字H20140763，10 ml/支)1 ml，退出腰针，再经硬膜外导管注入2%利多卡因(天津金耀药业有限公司，国药准字H12021000，5 ml/支)3 ml，每间隔1 h注射10 ml罗哌卡因，将平面控制在T10以下，麻醉起效后放置喉罩，静脉滴注丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字H20150655，20 ml/支)(20～30 ml/h)10～20 min，麻醉过程保证患者自主呼吸。B、C组开放静脉通道后静滴复方乳酸钠注射液(上海百特医疗用品有限公司，国药准字H20000475，500 ml/袋)300～500 ml，经静脉依次注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，50 μg/支)0.3 μg/kg、依托咪酯(江苏恩华药业有限公司，国药准字H32022992，10 ml/支)0.2～0.3 mg/kg、顺阿曲库铵〔上药东英(江苏)药业有限公司，国药准字H20060927，5 mg/支〕0.15 mg/kg麻醉诱导，使用面罩给予吸氧5 min，经口实施气管插管连接麻醉机(上海德尔格医疗器械有限公司)行机械通气，潮气量9～11 ml/kg，呼吸频率12～15次/min，B组：采用七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H200701702，120 ml/瓶)静吸复合麻醉，吸入2%～3%的七氟烷，术中视情况调整七氟烷浓度，保证呼吸末的七氟烷浓度为1.0 MAC。C组全凭静脉麻醉，根据患者情况合理调整丙泊酚把控速度，滴注方式为0.08～0.12 mg/(kg·min)连续维持，并间断泵注瑞芬太尼0.16～0.23 g/(kg·min)、顺阿曲库铵0.06～0.1 mg/(kg·min)。

1.3观察指标

1.3.1认知功能 观察患者麻醉前、术后3 h、术后12 h和术后3 d认知功能，包括简易智力状态检查量表(MMSE)评分〔7〕和蒙特利尔认知评估量表(MOCA)〔8〕，MMSE用于检测患者的定向力、回忆能力、记忆力、语言能力及注意力，共计30分，<20分则判定为发生POCD；MOCA检测患者的执行能力、视空间技能、抽象思维、计算能力、思维集中能力，共计30分，受教育年限≤12年则加1分，低于术前基础值2分属于认知功能缺损。

1.3.2血流动力学 观察患者麻醉前、麻醉30 min和麻醉后即刻采用飞利浦IntelliVue MP30监护仪监测患者HR、平均动脉压(MAP)。

1.3.3麻醉优良率 比较3组麻醉优良率，术中未出现脏器牵拉痛，无自觉疼痛感，且无恶心、呕吐、头痛现象为优；术中未出现脏器牵拉痛，轻微疼痛感或伴有轻微恶心、呕吐、头痛现象为良；术中出现脏器牵拉痛，自觉疼痛且伴有恶心、呕吐及头痛为差。麻醉优良率=(良+优)/总例数×100%。

1.3.4术后并发症 记录患者住院期间的各类并发症，住院期间主要并发症包括下肢动静脉血栓、泌尿系统感染、肺部事件、心脑血管事件。肺部事件：经胸部X线、CT诊断或血气分析为低氧血症、肺部感染或肺不张等。心脑血管类疾病主要包括：经超声心动图、心电图、脑部CT结合临床症状确诊为心肌梗死、充血性心力衰竭、动脉粥样硬化性心脏病、缺氧性脑病、致死性和非致死性缺血性脑卒中。泌尿系统感染：经细菌培养确诊的尿路刺激症状；下肢颈动脉血栓：经下肢静脉彩超诊断并确诊。其他并发症主要包括血压降低、头痛和躁动等临床症状。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行单因素方差分析、t检验、SNK-q检验及χ2检验。

2 结 果

2.13组麻醉效果比较 与A组比较，B组、C组麻醉优良率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；B组与C组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组麻醉效果比较(n)

2.23组血流动力学指标水平比较 麻醉前，3组血流动力学指标HR、MAP差异无统计学意义(P>0.05)；与麻醉前比较，3组麻醉30 min后HR、MAP均明显升高(P<0.05)，3组间差异无统计学意义(P>0.05)；与麻醉30 min比较，3组麻醉后HR、MAP明显下降，A、B组下降更为明显，与C组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 3组血流动力学指标水平比较

2.33组认知功能比较 麻醉前，3组认知功能MMSE评分与MOCA评分差异无统计学意义(P>0.05)；与麻醉前比较，3组患者术后3 h、术后12 h MMSE评分、MOCA评分均明显下降，且A组>B组>C组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；与麻醉前比较，3组术后3 d MMSE评分、MOCA评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 3组认知功能比较分)

2.43组院内并发症比较 3组血压降低、头痛和躁动等并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；3组总并发症发生率：C组>B组>A组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 3组院内并发症比较(n)

3 讨 论

随着高分子生物材料技术的发展，人工股骨头置换术已经越来越多应用于股骨颈骨折的治疗中，且成为该种手术的主要治疗手段，具有操作简单、缓解患者骨折部位疼痛及促进骨折愈合与关节功能恢复的优点〔9〕。麻醉技术的进步为股骨头置换术的应用提供了诸多便利，患者可在睡眠状态下完成手术，大大减轻了手术对患者造成的疼痛。老年患者机体组织形态及内部器官衰退，处理不当容易导致大出血，术后出现一系列并发症，增加治疗难度，且老年患者代谢能力减弱，麻醉耐受能力较小，选择合适的麻醉方式及药物剂量，方可保证手术的顺利实施，利于术后康复。

腰硬联合麻醉是新兴椎管内麻醉阻滞技术，可通过连续硬膜外置管长时间给药用于术后镇痛，从而获得最佳的麻醉阻滞效果。其将蛛网膜下腔阻滞麻醉与硬膜外麻醉的优点相结合，具有药物使用剂量小、浓度低、起效快的优势〔10〕。Thepsoparn等〔11〕研究证实，相比于全身麻醉，对于高龄股骨头置换术患者给予腰硬联合麻醉，麻醉效果较佳。本研究结果显示，A组麻醉效果明显优于B组和C组，与既往研究相符〔12〕。

研究表明，除手术外麻醉也会对患者血流动力学产生影响，而血流动力学的改变会加重手术的风险〔13〕。本研究中，各组麻醉30 min后与麻醉前相比MAP和HR均明显升高，可能的原因为相比于麻醉，手术带来的创伤更大。麻醉结束后与麻醉30 min相比，各组血流动力学指标水平均明显下降，但全凭静脉麻醉患者高于腰硬联合麻醉与七氟烷静吸复合麻醉患者。有报道称，全身麻醉可减轻手术带给患者的精神创伤，便于进行术中的呼吸管理，但全身麻醉气管插管、拔管的刺激会引起应激反应，机体释放大量儿茶酚胺，导致心血管发生高反应性，心率加快，血流动力学剧烈波动，特别是对于常合并心脑血管疾病的老年患者而言，极易发生心脑血管意外〔14〕。研究发现，丙泊酚可扩张血管，导致颅内压增高，而七氟烷有抑制血小板聚集、降低脑血流及氧代谢率的特点〔15〕，这是两组麻醉后血流动力学差异的主要原因，此外，C组不良反应发生率明显低于B组，可能也与此有关。已有研究表明，腰硬联合麻醉可阶段性阻滞交感神经，疏通经脉淤血，继而使心输出量降低，有助于血流动力学稳定〔16〕。同时腰硬联合麻醉对呼吸循环系统影响小，有利于麻醉平面及扩散速度的控制，进而减少术后不良反应的发生。

POCD是老年患者术后常见并发症，目前尚不清楚确切病因，但麻醉方式被认为是影响术后早期POCD发生的重要因素之一〔17〕。本研究结果显示，术后3 h、12 h和3 d各组MMSE评分及MOCA评分均不同程度降低，可能与老年患者对全身麻醉药物代谢缓慢，机体更容易受到药物的影响，腰硬联合麻醉以较少麻醉药物实现最佳麻醉效果，对全身干扰较少有关。研究显示，七氟烷能减少神经功能传导，降低其他麻醉药物的影响〔18〕。本研究结果提示麻醉可能是导致短期内发生可逆性POCD的原因之一，但该结论有待进一步的研究。

综上，对于股骨颈骨折行人工股骨头置换术的老年患者给予腰硬联合麻醉、静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉均可行，腰硬联合麻醉与七氟烷静吸复合麻醉有利于术后短期内血流动力学的稳定，腰硬联合麻醉更有利于提高患者麻醉效果，改善术后早期认知功能，并降低院内并发症的发生。