杨亚茹，何慧，薛松，李郑，汤晓明，蔡玉建*

1.南京医科大学附属老年医院放射科，江苏 南京 210000；2.扬州大学附属医院放射科，江苏 扬州 225001；*通信作者 蔡玉建 caiyujian@yzu.edu.cn

囊腔型肺癌是一种影像学上以薄壁囊腔为主或实性病灶周围伴有薄壁囊腔的特殊类型肺癌，占非小细胞肺癌的1%～3.7%[1-3]。目前对囊腔型肺癌的报道逐渐增多[4-7]，但如何评估和随访肺部囊腔型病变尚缺乏明确的指标，对其特征性CT表现及相应的病理基础缺乏较深入的认识，常发生误诊、漏诊。本研究拟探讨囊腔型肺癌的多层螺旋CT（MSCT）特征和动态随访变化特点，发现其特异性征象，并探讨囊腔的形成机制，以提高本病的诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年1月—2020年1月在扬州大学附属医院经病理证实的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，纳入标准：①在我院行至少2次胸部MSCT检查（层厚≤2 mm）；②经肺穿刺活检或手术后具有明确的病理组织学结果。排除标准：①囊腔位于实性病灶中央，无随访病史，不能与空洞鉴别；②囊腔与周围肺气肿、支气管扩张或囊性间质性肺疾病不能区分；③无明确的病理组织学结果。最终纳入22例，其中男18例，女4例；年龄41～76岁，平均（66±10）岁；临床表现：9例咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等；13例无明显症状，因体检或其他原因偶然发现。15例（68%）有肺气肿征象，13例（59%）有明确吸烟史。每例患者平均行4次CT检查（四分位间距2～8次）；初次CT检查与术前末次CT检查的平均随访时间为27.6个月（四分位间距3.3～99.4个月）。

1.2 检查方法 采用Siemens Definition AS 64排或Toshiba Aquilion TSX-101A 64排螺旋CT。患者取仰卧位，扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下。扫描参数：管电压120 kV，参考管电流121 mA，开启智能调整mAs，视野300 mm；常规扫描层厚5 mm，层间隔5 mm，矩阵512×512；重建层厚2 mm，重建层间隔1 mm。观察图像条件：肺窗窗宽1 600～2 000 Hu，窗位-800～-600 Hu，必要时根据病灶大小与密度采取合适的调窗技术。

1.3 图像分析 将原始图像传至PACS系统，并进行多平面重组，多角度和多方位全面观察病灶形态、病灶与邻近结构的关系。由2名具有10年以上影像诊断经验的医师分别采用盲法独立分析图像。当判定结果有分歧时，由另一位具有30年胸部影像诊断经验的医师再次阅片，经协商达成一致。参照Mascalchi等[8]对此类病灶的形态学分型标准，本研究将此病灶分为4型：I型，囊外结节型；Ⅱ型，囊内结节型；Ⅲ型，环形增厚型；Ⅳ型，多发囊腔、结节混合型。

观察病灶部位（若病灶位于肺外周1/3判定为胸膜下区，否则判定为肺中心区）、病灶边缘形态（分叶、毛刺）、邻近结构改变（血管集束征、胸膜凹陷征）；囊腔内壁（光整、不光整）、囊腔内有无分隔（纤维分隔、血管穿行）、囊壁或壁结节成分（实性、亚实性、磨玻璃）。

1.4 病理分析 手术后病理标本采用10%甲醛固定，石蜡包埋、切片、HE染色，于高倍镜下观察。由1名具有10年以上工作经验的病理科医师阅片。观察所有标本的病理组织学分类、囊腔的完整性、囊内分隔及其成分、囊壁特点及肿瘤细胞的生长方式等。

2 结果

2.1 病灶部位 右肺上叶6例，右肺中叶1例，右肺下叶2例，左肺上叶9例，左肺下叶4例；16例（73%）位于肺中上叶，明显多于肺下叶的6例（27%），且以双肺胸膜下区多见（55%，12/22）。

2.2 初次CT检查病灶CT表现 病灶形态学分型：I型2例、Ⅱ型1例、Ⅲ型5例、Ⅳ型11例，纯磨玻璃结节2例，正常肺组织1例（不列入计算）。本组5例病灶为纯薄壁囊腔（囊壁≤0.2 cm），5例囊壁成分为纯磨玻璃密度，9例为实性成分，2例为磨玻璃、实性密度混合。MSCT征象见表1。

2.3 术前末次CT检查病灶CT表现 病灶形态学分型：I型1例、Ⅱ型3例、Ⅲ型4例、Ⅳ型11例，肿块3例。1例病灶为纯薄壁囊腔（囊壁≤0.2 cm），4例为纯磨玻璃密度，12例为实性成分（其中3例为肿块，5例为磨玻璃、实性密度混合。MSCT征象见表1。

表1 初次CT检查与术前末次CT征象变化情况（例）

2.4 病灶动态CT随访 随着肿瘤进展，9例囊腔型肺癌病灶形态变为不规则形；18例病灶实性成分或磨玻璃密度增多（图1）；2例囊壁新增磨玻璃密度（图2）；囊腔缩小7例，囊腔增大8例，未发生明显变化1例；2例囊腔型肺癌由磨玻璃密度结节演变而来；2例病灶进展为厚壁空洞型肺癌；1例囊腔型肺癌发生在正常肺组织基础上。

图1 男，68岁，右肺上叶低分化腺癌。CT横断面示病灶呈不规则形，可见分叶，病灶呈多囊结构，囊壁可见磨玻璃密度（箭，A）；随访21个月后，病灶增大，囊腔增大（箭头），囊壁磨玻璃密度增多（箭，B）

图2 男，69岁，左肺上叶低分化腺癌。病灶形态学分型为Ⅳ型。CT横断面示病灶边缘见毛刺，病灶呈多囊结构，囊壁不均匀增厚，腔内见多个粗大分隔（箭，A）；随访40个月后，囊腔缩小，病灶实性成分增多，并可见磨玻璃密度（箭，B）

11例病灶形态学分型发生改变：①1例病灶囊腔缩小，囊壁环形增厚，形态学由I型演变为Ⅲ型。②随访中1例病灶囊壁不规则环形增厚，腔内分隔增厚，病灶由Ⅱ型变为Ⅳ型。③2例病灶囊腔缩小，囊壁实性成分增多，由Ⅲ型演变为Ⅱ型。其中1例随访2个月后囊腔增大，囊壁未见增厚，52个月后发现病灶囊腔明显缩小，囊壁不规则增厚，并出现壁内结节（图3）。④1例病灶囊腔增大，囊壁环形增厚，磨玻璃密度增多，形态学分型由Ⅳ型演变为Ⅲ型。⑤2例病灶实性成分逐渐增多，囊腔逐渐缩小，最终进展为厚壁空洞型肺癌（图4）。⑥2例囊腔型肺癌由磨玻璃密度结节演变而来，开始出现囊腔的随访时间间隔分别为55个月、20个月，其中1例变为Ⅱ型（图5），1例变成Ⅳ型。⑦1例囊腔型肺癌由正常肺组织进展而来，随访37个月后，左肺上叶出现薄壁空腔；24个月后病灶进展为实性肿块。

图3 男，55岁，左肺下叶腺癌。CT矢状面示病灶呈类圆形，形态规则，壁薄（≤0.2 cm），囊腔内壁光整（箭，A）；52个月后病灶边缘可见分叶，囊腔见壁内实性结节（箭，B）

图4 男，67岁，右肺下叶背段鳞癌。CT横断面示右肺下叶一薄壁空腔影，囊腔外壁不光整（箭，A）；随访5个月后，病灶囊腔增大，囊腔壁增厚，囊腔内见数条分隔（箭，B）；29个月后病灶进展为实性肿块，肿块内见空洞、液化、坏死（星号，C）

图5 男，73岁，左肺下叶中分化腺癌。CT横断面示左肺下叶见一纯磨玻璃密度结节影（箭，A）；随访54个月（B）、78个月（C）后，病灶增大，形态不规则，出现囊腔（箭，B），囊壁实性成分逐渐增多，囊腔内壁不光整（箭，C），腔内见分隔，演变为Ⅱ型

2.5 病灶影像表现及病理表现 所有患者均经手术切除或穿刺活检病理检查证实为肺癌，除2例为鳞癌外，其余均为腺癌，包括浸润性肺腺癌19例、原位癌1例。选取在本院进行手术的9例进行病理切片与CT图像对比：8例CT示病灶形态不规则，囊壁厚薄不均；病理镜下5例表现为肿瘤细胞浸润范围及方向不同，6例囊壁见纤维组织和（或）肺血管结构。7例CT示囊壁为实性成分；病理镜下见肺泡腔内被肿瘤细胞填充；而2例CT示囊壁为磨玻璃密度；病理镜下表现为肿瘤细胞沿肺泡壁生长，未完全填充肺泡腔。4例病理镜下观察到囊腔内由肿瘤细胞产生的纤维组织、支气管或肺血管结构，与CT图像上病灶表现为囊腔内分隔相对应。

3 讨论

目前，囊腔型肺癌的发病机制尚未完全阐明，其含气囊腔的本质是空洞还是空腔，仅根据影像学表现难以判断[9-10]，需要依据病理表现和CT动态随访变化特点判定其性质。

3.1 囊腔型肺癌的CT征象 本组囊腔型肺癌的发生部位以双肺中上叶好发，且多见于胸膜下区。病灶除有分叶、毛刺、胸膜凹陷征、血管集束征等周围型肺癌的典型征象外，还主要表现为囊壁不均匀增厚、囊腔内壁不光整、囊腔内分隔等。本研究中，形态学分型Ⅳ型最多见，可能与囊腔型肺癌的生物学特点有关，同时此征象也可作为与其他良性囊性病变的重要鉴别点。

3.2 囊腔型肺癌的动态变化及病理基础 既往研究表明，囊腔型肺癌的形成机制可能是纤维组织或肿瘤细胞增殖致细支气管管腔阻塞形成“活瓣”效应[2,11-12]。病灶的实性成分镜下多表现为肺泡腔内被肿瘤细胞填充，而磨玻璃密度镜下表现为肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡腔未被完全堵塞[13]。CT表现为形态不规则、囊壁厚薄不均，这是由于肿瘤细胞向周围生长蔓延的程度与范围不同所致[9,13-14]。望云等[15]研究发现：肿瘤细胞易侵犯肺泡壁，多个肺泡腔破坏、融合，上皮衬肿瘤细胞，导致囊腔内壁不光整，囊腔内粗细不均的分隔为纤维血管组织及癌细胞成分，与本研究结果一致。

动态随访过程中，11例病灶形态学分型发生改变；9例囊腔型肺癌病灶形态变为不规则形；18例病灶实性成分增多；囊腔缩小7例，囊腔增大8例，2例演变为厚壁实性肿块。Tan等[11]研究发现：随着囊腔型肺癌的进展，CT可表现为壁内、壁外结节或囊壁磨玻璃影。通过肿瘤细胞沉积的大量纤维组织可导致局部结构变形和囊壁不规则。Zhang等[3]研究发现：随着肿瘤生长，囊腔可逐渐消失、闭塞，形成实性肿块，当实性肿块的肿瘤生长速度超过肿瘤血管的新生时，肿块内部可发生不同程度的液化坏死，导致薄壁或厚壁空洞形成，与本研究中病灶演变过程一致。

既往研究发现，囊腔型肺癌多发生在已形成薄壁空腔的基础上[16-19]。也有研究表明，薄壁囊腔可由早期显微镜下可见的肿瘤细胞诱导产生，随着肿瘤进展，软组织成分逐渐增多，可通过影像学检查呈现[15]。本组2例囊腔型肺癌由磨玻璃密度结节演变而来。1例病灶在表现正常的肺组织上形成薄壁囊腔，继而演变为实性肿块，国内鲜有相关报道，可能与早期显微镜下肿瘤细胞的诱导有关，但尚缺乏此方面的病理研究。Araki等[20]报道40岁以上患者中8%可出现肺良性囊性病变。但本研究结果表明，当囊腔未显示出恶性征象时，特别是正常肺组织内新增的薄壁囊腔，仍然需要对患者进行CT随访检查。在随访过程中，若出现囊腔数量增加、囊腔内分隔增多、囊壁实性成分增多或新增磨玻璃密度，需考虑肺癌的可能，应及时干预。

3.3 本研究的局限性 本回顾性研究纳入样本量较少，未详细观察和记录病灶的病理学表现，不利于评估囊腔型肺癌的总体发病率及随访中病灶的演变特点。今后通过较大样本量的CT与组织病理学对照观察和分析，更全面地了解和掌握囊腔型肺癌的特征。

总之，囊腔型肺癌是一种特殊类型的囊腔类肺癌，以腺癌居多，其主要征象为边缘不规则、多囊、囊壁厚薄不均、壁结节、囊内分隔。连续随访、前后对照观察囊腔性病变的动态演变对提高囊腔类肿瘤的诊断准确性有重要价值。