彭信刊，刘 玲，黄蓉霞，安红梅，邓继红，舒 帆

（昆明市妇幼保健院 妇科，云南 昆明 650031）

女性盆底障碍性疾病包括：女性盆底器官脱垂，尿失禁、大便异常及女性性功能障碍等，严重影响女性的生活质量。据统计，约有11.1%的妇女可能因脱垂或尿失禁接受手术治疗。目前用于纠正盆底器官脱垂的手术方式大多存在治愈率低、阴道穹窿复发率高等问题，约29%接受此类手术的患者需再次手术治疗[1]。目前女性盆底障碍性疾病的三大理论分别为：三腔隙理论、三水平理论及整体理论。目前我院开展的手术方案包括:传统的阴道前后壁修补术[2]，基于网片修补的全盆底重建术[3]，基于三水平理论的腹腔镜下骶前固定术[4]等等，手术种类繁多，各具优缺点。2017年我们在复习了既往病例及整体理论的支持下，更加注重行盆底修复手术过程中整体修复的概念，尤其是会阴体在整个盆底支撑中的作用。改良阴道前后壁修补术较传统修补术的特点如下：1．在修补阴道前、后壁时，加强阴道旁组织的修补；2．所有患者均行阴道后壁修补术，并加固阴道旁组织；3．修补后壁过程中对会阴浅横肌及肛提肌进行修补，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2016年3月-2019年3月因手术需要而住院的女性盆底不同程度器官脱垂患者133例，其中术前因其他疾病已切除子宫者9 例，子宫次全切术者4 例，根据病情需要随机分为观察组：改良阴道前后壁修补术组（56 例），及3 组对照组：⑴传统阴道前后壁修补术组（35 例）；⑵网片盆底重建组（18 例）；⑶经腹腔镜骶前固定术组（24 例）。4 组患者均按相应的诊疗常规及手术步骤完成手术。

一般情况：年龄45～73 岁，平均（63.7±12.4） 岁；产次1～6 次，平均（2.1±1.5） 次；其中绝经后患者67%（89/133），绝经年限1～28年，平均（17.8±6.9）年。所有患者均未接受激素替代治疗。病程0.3～28年，中位时间3年。脱垂及膨出程度：所有患者术前及术后均行盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q） 评分以评价其脱垂及膨出的严重程度并作为疗效的客观评价指标。

1.2 手术方式

入组患者均进行了术前手术指征的再次评估及手术禁忌症的评估，术前均进行了肠道准备及阴道清洁准备，麻醉方式均为静脉插管全麻。改良阴道前壁修补术手术步骤改良如下：在行阴道前壁修补术时：扩大阴道游离部的剥离范围，根据膀胱膨出程度上推膀胱，先行2～4 个荷包缝合，再间断U 字缝合阴道旁组织，包括阴道肌肉、阴道膀胱筋膜、外膜；修补阴道后壁时：在行修补时，应先评估修补后阴道的宽度，以容两指松为佳，分离阴道直肠间隙，扩大游离面，显露肛提肌、游离阴道后壁粘膜达穹隆部后，在阴道后壁上段缝合阴道旁组织，加固阴道直肠筋膜，在阴道后壁下段对缝两侧会阴浅横肌，加固肛提肌，修复会阴复合体，观察组手术方法均严格按照妇科手术学规范实施。

1.3 观察指标

以POP—Q 评分为疗效的客观评价指标无脱垂为治愈，术前及术后1月分别进行评定。所有患者于术前及术后（通过电话） 随诊调查脱垂生活质量量表（prolapse quality of life，P-QOL） 及盆底脏器脱垂/ 尿失禁性生活简表-12（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12） 评分作为疗效的主观评价指标。术后1月门诊复查，其后术后6月及12月电话随访，随诊率91.7%。

1.4 统计学方法

统计学处理统计采用SPSS 17.0 软件包，行t检验，P＜0.05 表示差异具有显著性。

2 结果

2.1 将观察组分别与3 个对照组比较

133 例手术均顺利完成，其中传统阴道前后壁修补术组，在术后随访中，有1 例于术后半年复发，1 例于术后1年复发；在网片盆底重建组中，术后分别在3月、5月发生2 例网片侵蚀阴道前壁，经手术剪除后并再次缝合阴道前壁后好转，行腹腔镜骶前固定术组术后分别在术后4月，5月发生2 例盆腔疼痛，经多方治疗无明显改善。观察组56 例患者术后随访12月，无1 例复发及上述并发症发生，生活质量较术前得到明显改善。133 例患者中有68 例切除子宫，术后无C 点测量值，见表1。

表1 客观指标（术后12月）：POP-Q 评分

经统计学分析后，其中Ap 及Bp 点观察组优于传统修补术，Aa 及Ap 点观察组优于腹腔镜下骶前固定组，均具有统计学差异（P＜0.05）。

2.2 主观指标

于术后半年内恢复性生活者在观察组中有25例、传统修补组有11 例、网片修补组7 例及腹腔镜骶前固定组12 例。在脱垂生活质量量表（P-QOL） 的9 个项目中，4 组均无统计学差异；盆底脏器脱垂/尿失禁性生活简表-12（PISQ-12）评分中4 组无统计学差异。

3 讨论

改良阴道前后壁修补术是基于盆底整体理论基础上的对女性盆底缺陷修复的手术方式，在行传统阴道前后壁修补的基础上，更加强调阴道旁、后壁及会阴体的修补，以期最大限度的恢复盆底正常的支撑结构。虽然已有百余种针对盆腔脏器脱垂的手术方式，但诸多手术方式因为改变盆底的正常解剖结构而存在治愈率低、复发率高的问题[5]。在本研究中，传统阴道修补能较好的对女性盆底组织进行了解剖及功能的复位，POP-Q 及各组量化表的评估证实手术是有效的，且无一例出现并发症及复发。本研究还应用了两个主观指标：P-QOL 量表[6]和PISQ-12 量表[7]用于评价其疗效。P-QOL 是Digesu 等设计的从9 个方面（器官脱垂的影响、对其角色的影响、体力情况、社交情况、脱垂严重程度、健康状况、情绪影响、睡眠情况及个人关系方面） 综合评价脱垂患者生活质量的一个量表，可用于术前评估及术后生活质量改善的评价。PISQ-12 是Rogers 等将其2001年设计的专门用于评价盆腔器官脱垂及尿失禁患者性生活质量的PISQ 量表的31 个问题缩减为12 个问题所得的量表，并已证实其可靠有效。

与各对照组的比较中，其中Ap 及Bp 点优于传统阴道前后壁修补术，从实践中证实了改良阴道前后壁修补术对于强调后壁修补的重要性及可行性；而Aa 及Ap 点优于腹腔镜下骶前固定术，骶前固定术一度被认为是中盆腔缺陷标准的手术方式，但与改良阴道前后壁修补术比较，其对盆底支撑结构的第三水平的修补作用不大，建议在行该手术时应同时加强第三水平的修补。基于网片的盆底重建术及腹腔镜下骶前固定术，虽然在解剖上对盆底的修补作用比较突显，但其并发症较多[8]，且一些并发症会导致患者严重的生活质量下降，网片费用约1～3 万左右，医保未完全承担，对于患者及其家庭来说，增加了经济负担，云南属于西部欠发达地区，贫困人口占比相对较大，在予患者治疗疾病的同时，应适当考虑患者的经济能力。

在主观评价指标上，观察组及对照组比较，均无统计学差异，分析原因可能与患者整体常识水平低下及生活质量要求不高相关，本次研究中并未对患者的文化水平进行详细分析，是设计的缺陷之一。

改良阴道前后壁修补术可作为女性盆底器官脱垂的标准手术治疗之一，其安全有效，且经济，适合在各级医院特别是基层医院推广。