高琛妮，张瑞梅，杨双吉，陈晓农，杨四堂

（1．上海交通大学医学院附属瑞金医院 肾脏内科，上海 200025；2．剑川县人民医院 血液透析科，云南 剑川 671300）

肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH） 在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD） 患者中并不少见。随着CKD病程进展，PH发病率逐渐升高，在CKD 5期患者中发病率9%～39%，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD） 患者中为0%～42%，而在维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD） 患者中可达18.8%～68.8%[1]。早期PH患者的症状往往不典型，而出现如进行性劳累、呼吸困难及晕厥等典型症状时通常已伴有右心功能衰竭。PH 是CKD患者全因死亡和心血管事件的独立预测因子[2]，而对PH的早期诊断、合理干预可以改善CKD 尤其是MHD患者的预后。本研究通过归纳单中心MHD并发PH患者的临床特征，分析发病过程中可能的影响因素，旨在使得临床医师能够更好地认识该疾病，积极预防和改善PH，提高MHD患者的生活质量及预后，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究纳入云南省大理白族自治州剑川县人民医院血液透析中心进行规律血液透析、年龄超过18 岁、透析龄超过3个月的MHD患者。排除标准为既往有风湿性心脏病、心肌梗死、肺部恶性肿瘤、肺栓塞、慢性阻塞性肺病等疾病，或不愿配合进行研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料

记录透析患者姓名、性别、年龄、民族、原发病、确诊CKD时间、透析龄、透析通路等人口学资料。记录患者透析前收缩压（systolic blood pressure，SBP）、透析前舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、干体重、透析间期体重增加量（ΔW） 等临床资料。

1.2.2 实验室检查

收集并记录患者透析前血红蛋白（hemoglobulin，Hb）、前白蛋白（prealbumin，pAlb）、白蛋白（albumin，Alb）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿酸（uric acid，UA）、血钙（Ca）、血磷（P）、钙磷乘积（Ca×P）、甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、维生素D（vitamin D，vitD） 等实验室检查结果。

1.2.3 超声心动图检查

本研究通过超声心动图测量肺动脉收缩压（systolic pulmonary arterial pressure，SPAP） 判断患者是否合并PH，诊断标准参考2015年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会颁布的肺动脉高压诊断与治疗指南[3]，SPAP≥35 mmHg可诊断合并PH。所有患者均在透析后第2d进行超声心动图检测，采用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1.5～2.5MHZ，测量数据包括左心房内径（left atrial diameter，LAD）、收缩末期左心室内径（end-systolic left venticular diameter，ESLVD）、舒张末期左心室内径（end-diastolic left venticular diameter，EDLVD）、右心房内径（right atrial diameter，RAD）、右心室内径（right venticular diameter，RVD）、室间隔厚度（interventricularseptal thickness，IVST）、左心室收缩末期容积（end-systolic volume，ESV）、左心室舒张末期容积（end-diastolic volume，EDV）、左心室射血分数（ejection fraction，EF）、SPAP、瓣膜钙化情况等。根据SPAP将PH分为轻、中、重度：SPAP 35～45 mmHg为轻度；45～60 mmHg为中度；超过60 mmHg 为重度。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行分析，正态分布计量资料采用平均数±标准差（±s） 表示，非正态分布的计量资料以中位数表示；正态分布计量资料组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料采用秩和检验；率的比较采用卡方检验；采用单因素和多元线性回归分析SPAP关联因素，Logistic 回归分析并发PH的危险因素。P＜0.05，有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

符合纳入标准的患者共33例。其中男性19例，女性14例，男女比例1.36∶1。平均年龄（46.00±14.61） 岁，平均确诊CKD（46.82±36.20）月，中位透析龄9月（3～84月）。33例患者中白族20例，汉族5例，彝族4例，藏族1例，傈僳族1例，纳西族1 例，普米族1例。原发病为慢性肾小球肾炎15例，高血压肾病6例，多囊肾3例，糖尿病肾病3例，梗阻性肾病2例，不明原因4例。28例患者采用自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF） 作为血管通路进行透析，剩余5例患者通路为深静脉血透管。

2.2 肺动脉高压发生情况

11例（33.3%） 患者并发PH，其中轻度PH患者6 例（18.2%），中度2例（6.0%），重度3例（9.1%）。

2.3 一般情况及实验室结果比较

根据超声心动图检查结果将MHD患者分为肺动脉高压（PH） 组及无肺动脉高压（NPH） 组。11 例透析患者的血管通路均为AVF。2组患者一般情况及实验室结果比较，见表1。PH组患者的透析前SBP、DBP及ΔW显著高于NPH组（P＜0.05）。与NPH 组相比，PH组患者贫血更明显，pAlb更低，均有显著性差异（P＜0.05）。PH组的钙磷代谢紊乱重于NPH组，P、Ca×P及PTH均高于NPH组，但尚未达到统计学差异（P＞0.05）。

表1 PH 组及NPH 组一般情况及实验室结果比较

2.4 超声心动图检查结果比较

PH组LAD，ESLVD，EDLVD，ESV以及EDV均显著高于NPH组，差距有统计学意义（P＜0.05）。而RAD，RVD，IVST，EF以及心脏瓣膜钙化情况等在2组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 PH 及NPH 组患者超声心动图检查结果比较

2.5 MHD患者SPAP的相关性分析

Pearson相关性分析结果显示，SPAP与透析前SBP（r＝0.450，P＝0.009）、DBP（r＝0.357，P＝0.041）、ΔW（r＝0.650，P＜0.001）、P（r＝0.351，P＝0.049）、LAD（r＝0.577，P＜0.001）、ESLVD（r＝0.538，P＝0.001）、ESV（r＝0.529，P＝0.002）、EDV（r＝0.476，P＝0.005） 呈正相关；与Hb（r＝-0.367，P＝0.036）、EF（r＝-0.381，P＝0.029） 呈负相关；与年龄，pAlb，Alb，AKP，BUN， Scr， UA， Ca， Ca ×P， PTH， vitD，EDLVD，RAD，RVD，IVST等均无相关性（P＞0.05）。

2.6 MHD患者SPAP多元线性回归方程

以SPAP为因变量，年龄等因素作为自变量进行多元线性回归分析，结果显示SPAP 与ΔW（β=9.771，P＜0.001） 及LAD（β=1.104，P＝0.009） 呈正相关，与Hb（β=-0.345，P＝0.017）呈负相关。回归方程为SPAP=4.862+9.771ΔW+1.104×LAD-0.345×Hb。残差分析直方图呈正态分布，见图1，回归标准化残差的标准P-P图可见散点围绕参考直线分布，见图2，提示数据有较好的独立性、正态性以及方差齐性。

图1 SPAP 相关因素多元线性回归残差分析直方图

图2 SPAP 相关因素多元线性回归标准化残差的标准P-P 图

2.7 MHD患者发生PH的危险因素分析

纳入可能影响PH发生的相关因素，并使用Logistic 回归分析，结果表明ΔW是MHD患者发生PH的主要危险因素，见表3。

表3 MHD患者合并PH危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

近年来，PH因其在CKD患者，特别是透析患者中的高发病率及对预后的密切影响，越来越受到临床医生的重视。多项研究显示，合并PH的CKD 患者，预后更差，死亡率更高[4-5]。更好地认识PH 的临床特征，积极纠正危险因素是我们面临的一项重要而艰巨的任务。

PH 的诊断金标准为右心导管术测定肺动脉压力，静息时平均肺动脉压力超过25mmHg 即可诊断[3]。但右心导管术是一种有创、昂贵、风险大、操作复杂的测量手法。相比之下，超声心动图是一种无创检测PH的方法，且与右心导管术的检查结果有较好的一致性[6]，故目前更多使用超声心动图诊断PH。

本研究在基层县级医院血液透析中心开展，结果显示单中心MHD患者33.3%合并PH，其透析通路均为AVF。AVF被认为是MHD患者并发PH的重要参与因素：由于AVF建立后，存在明显的左向右分流，系统性血管阻力减少，静脉回流增多，导致心输出量明显增加[7]，同时也会显著增加肺血流量，进而诱发PH的发生。研究表明，在MHD患者中，AVF血流和建立时长与PH严重程度相关[8]，AVF 的存在也部分解释了MHD患者PH发生率高于PD 患者的原因。

大部分MHD患者有多个导致或加重PH的危险因素，其中最为重要的是左心功能异常[1]。本研究显示左心房内径与SPAP呈线性相关，提示左心功能减退在PH中起一定作用。慢性容量超负荷不仅是左心功能异常危险因素，同时会通过增加肺血流量导致肺静脉压力升高。控制透析间期体重增长是控制容量负荷的一个重要手段，可以最大限度减少患者体内容量波动及其造成的对心血管系统的冲击。2015年发布的《中国血液透析充分性临床实践指南》中，推荐透析间期体重增长率＜5%干体重为佳[9]。本研究发现，PH组患者透析间期体重增加明显多于NPH组（3.18±0.71 kg vs 1.62±0.97 kg，P＜0.001)。我们的研究发现，透析间期体重增加不仅与SPAP呈线性相关，同时也是PH 的独立危险因素，与国内外文献报道一致[10-11]。这也提示我们，控制透析间期体重增长可能对PH的发生发展有保护作用。从临床应用角度来说，更需要医患携手，共同加强对MHD患者控制透析间期体重增加的重视程度、宣教力度和监测强度。

诚然，我们的研究还存在单中心、回顾性、样本量偏小、随访时间不足等局限性。我们希望能够进行多中心、大样本、前瞻性研究，以期更好地诊治合并PH的MHD患者，改善患者预后。

总之，PH在MHD患者中并不少见。应定期对MHD 患者进行超声心动图检查，严格控制透析间期体重增加，对疾病做到早发现、早诊断、早治疗，长期对其进行随访。