杨 淑，张 蕾，符 浩，朱会敏，王全玉，杨 莹，丁 里

（云南省第一人民医院/昆明理工大学附属医院 神经内科，云南 昆明 650032）

皮质层状坏死（cortical laminar necrosis，CLN），也被称为假层状坏死（pseudolaminar necrosis），由Sawada 等于1990年最先报道，可发生在不同年龄，见于多种原因导致的中枢神经系统氧和（或）糖摄取障碍及脑能量代谢异常，随时间改变可出现影像学特征性变化[1]。但目前国内许多临床医师和影像科医师因对CLN 认识不足，常误诊为出血性疾病，进而影响治疗决策[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2019年3月-2019年6月收治的3 例急性脑梗死患者，责任病灶均为大脑中动脉供血区，男性1 例，女性2 例，年龄分别为52 岁、61 岁和66 岁。其中2 例既往有高血压病史，1 例有风湿性心脏瓣膜病、心房纤颤病史。1例在病程中有脑梗死区非症状性出血转化。入选病例符合中国脑血管疾病分类2015 诊断标准[3]，均进行了非增强型头颅电子计算机断层扫描（non-enhanced cranial computed tomography，NCCT），电子计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA），电子计算机断层扫描灌注成像技术（computed tomography perfusion weighted imaging，CTP），磁共振成像技术（magnetic resonance imaging，MRI） 检查。

1.2 影像学检查及评价方法

入院后均第一时间完成NCCT 扫描，后续完成头颈CTA+CTP 检查，动态监测头颅CT 表现，出现脑皮质层状坏死后完善头颅MRI 检查。由2名高年资影像医师共同阅片，重点观察脑梗死区域影像改变。

1.3 治疗方法

3 例病例中有1 例进行静脉溶栓，另2 例由于超过静脉溶栓及血管内治疗时间窗仅予抗血小板聚集、他汀、降低颅内压、清除自由基及对症治疗。

2 结果

2.1 影像表现

3 例患者均为单侧发病，CTP 均提示大脑中动脉区大片状低灌注，1 例CTA 提示患侧大脑中动脉重度狭窄，1 例CTA 提示患侧大脑中动脉闭塞，1 例CTA 未见大脑中动脉狭窄、脑梗死部位非症状性出血转化。在后续随访中NCCT 提示脑梗死区出现沿皮质分布的线状高密度影，见图1，同步MRI 检查提示患侧大脑中动脉供血区大片状梗死，病灶呈T1 加权成像低、T2 加权成像及水抑制成像高信号、弥散加权成像和表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC） 高信号，见图2。CLN均表现为沿梗死区皮质表面分布的线状或脑回样T1WI 高信号，部分高信号病灶可深达基底节区，磁敏感成像呈等信号，见图3。

图1 脑梗死区出现沿皮质分布的线状高密度影

图2a 病灶呈T1WI 低信号

图2b 病灶呈T2WI 高信号

图2c 病灶呈FLAIR 高信号

图2d 病灶呈DWI 和ADC 高信号

图3 CT 显示的皮层线样高信号在SWI 上呈等信号

2.2 预后

3 例患者均存活，发病后3 个月改良Rankin评分（modified Rankin scale，mRS） 评分分别为4分、5 分、5 分。

3 讨论

大脑中动脉为脑卒中最易受累血管，2 例病例患者有大动脉粥样硬化的危险因素，后期CTA 检查也证实存在大脑中动脉重度狭窄或闭塞，另1例病例CTA 检查未见大血管狭窄、同时存在颅内出血转化，心脏超声证实存在风湿性心脏瓣膜病，24h 心电图提示心房纤颤，脑梗死病因考虑为心源性。患者颅内出血转化后并未增加美国国立卫生院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分，不考虑为症状性颅内出血转化。3例病例中在后期头颅NCCT 随访中均提示CLN，表现为大脑中动脉供血区域出现特征性的T1WI 线状或脑回状高信号，后期影像学随访高信号未见消失。

大脑皮层六层中诸层对损害性刺激耐受性不同，以第3 层最敏感，其次为第5、6 层，而第2、4 层耐受性相对最佳。当脑皮质因梗死等发生缺血缺氧、能量供应异常时，大脑皮质第3 层最易损害发生CLN，尤以脑沟两侧及底部的皮质损害重于嵴部区域。CLN 病理上为受累区域的神经元、神经胶质及血管的弥漫性坏死，表现为神经元缺血改变、胶质增生及富脂肪巨噬细胞的层状沉积[4]。影像学上CLN 主要应与以下疾病鉴别：脑淀粉样血管病伴出血多累及表浅皮层动脉；蛛网膜下腔出血边缘欠规则，周围伴水肿等占位效应；MRI上还应与T1WI 高信号的高铁血红蛋白、脂肪瘤及皮样囊肿等其他含脂质损伤、转移性黑素瘤、不全钙化、Fahr's 病、铜、锰异常沉积等疾病相鉴别[5]。大脑中动脉区域脑梗死伴发的CLN 重点需与出血性梗死相鉴别。综上所述，认识大脑中动脉供血区较大面积脑梗死伴CLN 的MRI 表现特点对准确诊断具有重要意义。