朱金美 汪 涛

电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)作为治疗性手术方式，在肺部疾病中得到了广泛的应用，并在大多数医疗中心得到广泛接受。研究表明，VATS患者的术后生活质量优于开胸手术患者。然而，基于3孔或2孔入路的传统VATS，50%以上报告与术后肋间神经痛、切口部位胸壁的感觉异常等有关。近年来，单孔胸腔镜下肺结节的手术方式成为VATS的一种更具吸引力的选择。因采用更少和更小的操作孔，可减少创伤、减轻术后疼痛，且单孔胸腔镜手术的研究报道已证明其手术的优势。然而，关于单孔与非单孔胸腔镜手术结果及相关临床参数的比较研究较少。因此，本研究旨在总结基层医院在单孔与非单孔胸腔镜手术方面的经验，并对2种方法进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年3月至2019年12月在安徽省黄山首康医院胸外科行VATS的76例诊断为肺结节患者的临床资料，本研究通过了医院伦理委员会的审核，所有患者手术均顺利完成，无中转开胸、无死亡病例、无严重的并发症发生。根据手术方式的不同，分单孔胸腔镜手术组(观察组)与非单孔胸腔镜手术组(对照组)，每组38例。两组患者性别、年龄、结节大小、病灶部位、病变类型等一般资料进行比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合肺结节诊断标准者；②无远处转移、可行手术切除者；③有一定耐受能力，无麻醉及胸腔镜手术禁忌者；④无意识障碍，无精神疾病者；⑤患者及家属知情同意，并签署同意书。排除标准：①资料收集不完整者；②合并严重慢性心脑肾功能障碍者；③近期发生心、脑血管意外者；④存在或伴发其他恶性肿瘤者；⑤机体不能耐受手术者。

1.3 手术方法 所有患者均采用健侧卧位，全身麻醉加双腔支气管插管下进行。主刀医师和助手分别站在患者的腹侧和背侧。

1.3.1 观察组 工作孔位于患侧腋前至腋中线、第5(或第4)肋间处，长3～4 cm。手术过程中不使用肋骨牵开器，而是置入相应大小的切口保护套，然后插入胸腔镜，探查胸腔，根据术前定位找到病灶具体所在的位置，再根据病灶的具体大小、所处深度、可能性质等来决定具体的手术方式：楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术等。如果病灶小且位置表浅，则先行病灶所在肺组织的局部楔形切除；如病灶大而位置深，则先行病灶所在肺段切除或肺叶切除。然后立即送快速病理检查，如术中快速病理报告为良性或原位癌，则手术结束；如报告为微浸润癌，则加作纵隔淋巴结取样；如报告为浸润性癌，则行肺叶切除+规范的纵隔淋巴结清扫术；如果术前已经明确诊断为肺癌患者，则按肺癌根治性手术方式直接进行。术毕，置胸腔引流管1根，由切口引出，逐层缝合切口。

1.3.2 对照组 取患侧腋中线、第6(或第7)肋间处，作为观察孔，切开皮肤1.5 cm，逐层进胸，置入套管、插入胸腔镜，观察胸腔；另取1～2个操作孔，通常选择腋前线、第4肋间处及腋后线、第7或8肋间处，前者为主操作孔或唯一操作孔，一般取3～4 cm，后者为副操作孔，一般为1.5 cm。胸腔内操作方式同观察组。术毕，置胸腔引流管1根，由观察孔引出，逐层缝合切口。

1.4 观察指标及数据采集 观察并记录两组患者的手术时间(皮肤切开至闭合时间)、术中出血量(麻醉师统计的出血量)、术后胸腔引流量、术后拔管时间、术后住院时间、住院费用及术后并发症发生情况。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价疼痛强度。0分表示无疼痛，10分表示剧烈疼痛，疼痛强度评分的分数越高，则表示越疼痛。术后均由资深医师对患者进行健康状况评估后予以出院。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 观察组患者术后胸腔引流量、术后住院时间、术后拔管时间均优于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者疼痛评分比较 两组患者术前疼痛评分的差异无统计学意义(

P

>0.05)。观察组患者术后第3天的疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。两组患者术前与术后第3天的疼痛评分的差值进行比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组患者疼痛评分比较[M(P25,P75)，分]

2.3 两组患者术后并发症情况比较 观察组患者并发症发生3例(1例切口感染、1例术后漏气、1例肺不张)，并发症发生率为7.89%(3/38)；对照组患者并发症发生4例(2例切口感染、1例术后漏气、1例肺不张)，并发症发生率为10.52%(4/38)，两组患者并发症发生率的差异无统计学意义(

χ

=1.231，

P

=0.615)。

3 讨论

在过去20年中，随着胸腔镜器械的不断创新和改良，VATS迅速发展，手术适应证也越来越宽，被认为是一种安全有效的治疗肺结节的手术方式。近年来，随着单孔胸腔镜的开展，已有多组研究人员采用单孔胸腔镜手术治疗各种胸部疾病，结果发现，在操作数量达到一定程度后，单孔胸腔镜手术入路方式在技术上被证明是可行和安全的。但操作技术上的难度限制其在基层医院广泛开展。

由于单孔胸腔镜手术操作器械和胸腔镜使用同1个切口，操作空间狭小，助手与手术者配合难，器械与镜身相互干扰等均导致学习曲线延长，手术难度增加。但单孔胸腔镜手术视野与操作视野同轴化，手术者的眼手配合更加灵活，且随着大弧度吸引器、短小型旋转关节头切割缝合器、双关节胸腔手术器械等的出现使得单孔胸腔镜手术的操作更加便利。本研究借鉴相关研究经验，同时在前期的工作及目前的研究中发现，两组患者手术时间、术中出血量、住院费用及术后并发症发生率等差异均无统计学意义(

P

>0.05)。同时，本研究结果显示，观察组患者胸腔引流量、术后拔管时间、术后住院时间均低于对照组，表明单孔胸腔镜手术在没有增加操作时间、术中出血量、住院费用等的情况下，可满意地进行肺叶或肺段等切除。本研究结果显示，观察组患者术后第3天疼痛评分低于对照组，两组患者术前与术后第3天的疼痛评分的差值进行比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)。表明单孔胸腔镜手术只侵入1个肋间，且镜身及操作器械一般垂直进入胸腔，最大限度的减少肋间神经及周围组织的损伤，从而减少术后疼痛，与国内外研究结果一致。

由于本研究为单中心临床研究，样本量较小，病种多样，且未进行术后远期随访，疗效尚有待进一步验证。围术期管理因科室、单位、地域的不同会有一定差别，从而得出不同的结果。

综上所述，单孔胸腔镜手术在保证手术质量的基础上，减少了创伤、减轻了疼痛、缩短了恢复时间、降低患者平均住院日等，可以广泛用于治疗肺良恶性肿瘤等肺部疾病，值得在基层医院临床推广应用。