刘 涛 李文华 周正新

内侧间室软骨退变、损伤、剥脱，周缘骨赘形成是多数患者膝关节内侧疼痛的主要原因。随着病程进展，膝关节内侧间室病变进一步加重，最终导致内翻畸形。关节置换是治疗膝骨关节炎的一种有效手术治疗方法，包括全膝关节置换和单髁关节置换。全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)技术成熟，疗效显著，过去临床中使用较广泛，但存在术后并发症较多、患者术后本体感觉不好、关节功能恢复时间较长等问题。随着快速康复理念的推广和人工关节假体制造技术的发展，膝关节单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)逐渐走入临床医师的视野。UKA具有手术创伤小、术后恢复快等优点，患者也能获得更好的术后体验。但是，治疗内侧间室膝骨关节炎何种手术方式更佳，目前学术界仍存在一定的争议。本文选取2016年1月至2020年5月安徽中医药大学第一附属医院收治的原发性膝关节内翻畸形患者作为研究对象，分别对其行保留后交叉韧带型TKA和固定平台型UKA，观察2种治疗方法术中和术后的临床表现，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2020年5月安徽中医药大学第一附属医院收治的93例膝关节炎内翻畸形患者，采用随机数字表法，分为A组(

n

=41)与B组(

n

=52)，A组患者行固定平台型UKA，B组患者行保留后交叉韧带型TKA。两组患者性别、年龄、身体质量指数(body mass index,BMI)进行比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①近1个月膝关节内侧疼痛者；②X线检查提示内侧关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成者；③年龄>55岁者；④磁共振检查见前后交叉韧带及内外侧副韧带完好者；⑤近期无感染性疾病，无精神类疾病者。排除标准：①感染性关节炎、类风湿性关节炎等明确炎症性关节炎者；②存在韧带损伤引起的膝关节不稳定表现者；③严重内外翻畸形，BMI>30 kg/m者；④有膝关节周围手术史者；⑤合并严重基础疾病且不能耐受手术者。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。

1.3 手术方法 术前准备：完善常规抽血检查、双下肢血管彩超、X线片、影响手术的内科疾病会诊治疗、术前患侧肢体碘伏消毒、术前30 min预防性静脉应用抗生素及氨甲环酸。

1.3.1 A组 采用固定平台型UKA：患者取仰卧位，腰硬联合麻醉，患肢绑扎止血带，常规碘伏消毒铺巾，将膝关节屈曲90°，取膝关节髌骨上极内侧至胫骨结节内侧纵行切口，长度约7 cm，松解关节周围软组织，去除骨赘和半月板，安装LINK公司胫骨导向器进行胫骨截骨、试模，选取合适股骨假体模型，去除股骨表面软骨，安装胫骨、股骨试模，检测关节间隙和稳定性。冲洗关节腔，安装LINK固定平台单髁假体及衬垫，活动膝关节检查膝关节稳定性，髌骨有无脱位现象，反复冲洗后关节周围鸡尾酒镇痛，放置引流管，逐层缝合切口后无菌敷料弹性带包扎。典型病例见图1。

图1 A组患者手术前后膝关节正侧位片

1.3.2 B组 采用保留后交叉韧带型TKA：取膝关节前方正中髌骨上缘5 cm至胫骨结节内侧缘切口，从髌骨上方股内侧肌肉与韧带交界处、髌骨内侧切开支持带和关节囊分离皮下组织，进入关节腔清理增生滑膜组织、骨赘，将髌骨外翻膝关节屈曲，松解膝关节内侧至后方，切除前交叉韧带及内外侧半月板组织，保留后交叉韧带。充分暴露胫骨平台，使用LINK全膝胫骨定位器确定胫骨力线，并用胫骨截骨导向器引导下截骨，测量胫骨假体型号，同时预估股骨假体型号，选择合适股骨截骨器进行截骨，安装假体试模调试关节伸屈间隙，冲洗关节腔，安装假体，再次检查关节稳定性，冲洗关节腔，鸡尾酒镇痛放置引流管，逐层密闭缝合，无菌棉垫弹性加压包扎。典型病例见图2。

图2 B组患者手术前后膝关节正侧位片

1.3.3 术后处理 术后抗生素治疗3～5 d，嘱患者床上膝关节屈伸和直腿抬高功能锻炼，术后第2天换药拔出引流管和腰椎镇痛泵，积极下床活动，同时进行抗凝治疗和辅助镇痛治疗。

1.4 评价指标 ①观察比较两组患者围手术期指标(手术时间、手术切口长度、术中出血量、术后引流量)情况。②采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)量表评价两组患者术前和术后第1、3、7、14天静息时的疼痛评分情况。③采用美国特种外科医院评分(hospital for special surgery，HSS)评价两组患者术后1周、1个月、3个月、6个月膝关节的恢复情况。评分≥85分为优，70分≤HSS评分<85分为良，60分≤HSS评分<70分为中，HSS评分<60分为差。④比较两组患者下地负重步行达1 min时间、屈曲90°时间、最大伸膝度数及最大屈膝度数的差异。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 A组患者手术时间、手术切口长度均短于B组，术中出血量及术后引流量均少于B组，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者静息时各时间点VAS评分比较 两组患者术前静息时VAS评分的差异无统计学意义(

P

>0.05)；重复测量方差分析提示，时间与手术干预方式之间无明显交互作用(

P

>0.05)。术后不同时间点组内比较，B组患者VAS评分下降趋势最明显，差异有统计学意义(

P

<0.05)。术后相同时间点组内比较，B组患者VAS评分较高，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组患者静息时各时间点VAS评分比较分)

2.3 两组患者术后各时间点膝关节功能HSS评分比较 两组患者术前膝关节功能HSS评分的差异无统计学意义(

P

>0.05)；重复测量方差分析提示，时间与手术干预方式之间存在交互作用(

P

<0.05)。术后不同时间点组内比较，B组患者HSS评分上升趋势最明显，差异有统计学意义(

P

<0.05)。术后相同时间点组内比较，B组患者HSS评分较低，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后各时各间点膝关节功能HSS评分比较分)

2.4 两组患者治疗后临床疗效比较 A组患者术后下地负重步行达1 min时间、屈曲90°时间、最大伸膝度数及最大屈膝度数均优于B组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗后临床疗效比较

3 讨论

膝关节内侧间室往往是膝关节炎最严重病变的间室和常见的疼痛部位，人工膝关节置换术是临床上比较有效的治疗方法。保留后交叉韧带型TKA是将胫骨表面和股骨表面截骨，同时切除前交叉韧带，破坏了很多正常组织，患者虽然疼痛缓解明显，但同时也出现一些伴随不适感。随着快速康复理念的推广和单髁假体材料的进步，近年来开展UKA的病例逐渐增多。应用UKA对破坏的内侧间室胫股关节软骨进行表面置换，不破坏过多的正常组织，从而达到缓解膝关节疼痛，重建膝关节功能的效果。本研究选取固定平台型UKA治疗内侧间室膝骨关节炎，并与保留后交叉韧带型TKA进行比较，具有重要临床意义。

本研究结果显示，治疗前两组患者膝关节功能 HSS评分、VAS评分的差异无统计学意义(

P

>0.05)；治疗后，两组患者的膝关节功能 HSS 评分、VAS评分均高于治疗前，且A组高于B组，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。 A组患者术后下地负重步行达1 min时间、屈曲90°时间、最大伸膝度数、最大屈膝度数均优于B组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。A组患者手术时间、手术切口长度、术中出血量、术后引流量少于B组，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。分析原因：内侧间室膝骨关节炎患者存在不同程度的内翻畸形，下肢力线不良，并且内侧间室有软骨损伤，周围骨赘形成。TKA和UKA置换了病变的内侧间室，并可纠正力线，去除了关节内不良因素，从而达到治疗骨关节炎的目的。但是，TKA在置换病变内侧间室的同时，去除了外侧间室、髌股关节及前交叉韧带；而UKA仅仅去除了病损的内侧间室，极大程度地保留本体组织，手术创伤小、出血少，加快了患者的恢复率，提高患者整体满意度，给患者带来更好的治疗效果及体验。Munk等研究发现，30%行UKA的患者术前有膝前痛，但该症状可在术后消失，膝关节功能评分与术前无膝前痛患者比较差异无统计学意义，由于在进行单髁置换的同时，也可给予髌骨周缘去神经化，故髌股关节炎不是单髁置换的绝对禁忌证。Rachha等研究发现，膝关节外侧间室不出现严重的关节软骨损伤，同时膝关节外侧未有疼痛症状，不是单髁置换的绝对禁忌证。

综上，对于符合适应证的内侧间室病变为主的膝骨关节炎患者，在严格把握适应证、良好的置换操作和术后坚持康复练习的前提下，固定平台型UKA具有更好的优势,能够有效缓解膝关节疼痛，改善关节功能，获得良好的手术体验，提高生活质量，值得临床推广。但本研究病例数量不是大样本资料，而且观察时间只有半年，此为不足之处，后期需更多的研究。