白 洁 贾中春 徐 敏

原发性甲状腺功能减退症(以下简称“甲减”)系以垂体促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)异常上升为特点的代谢性疾病。前期报道对甲减的研究多集中于对妊娠过程及结局的影响。最新研究指出，甲状腺激素对中枢神经系统存在调节作用，与基底节前区及海马功能变化密切相关。Salazar等报道，重症甲减患者常伴明显认知功能障碍及行为反应潜伏期延长，直接影响注意力、记忆力。β淀粉样蛋白40(amyloid β-peptide 40，Aβ40)是由β淀粉样蛋白(amyloid β-peptide，Aβ)经分泌酶裂解产生的跨膜糖蛋白。动物研究发现，小鼠甲状腺功能减退时，Aβ基因产物表达强化，且中枢神经系统甲状腺激素浓度异常下降时可直接提高Aβ水平。Aβ40可激活补体系统，通过调控补体途径产生神经毒性作用，同时可激活胶质细胞，促进肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白介素-8(interleukin-8，IL-8)及一氧化氮等炎症介质释放，介导脑损伤。推测Aβ40及其介导的炎症反应可能与原发性甲减脑功能受损有关。为进一步探究Aβ40及相关炎症因子TNF-α、IL-8与原发性甲减脑损伤的关系，对收治的106例原发性甲减患者外周血上述因子进行检测，并与正常人进行对照，分析其在脑损伤中的作用，以期为原发性甲减脑损伤防治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月至2019年10月郑州市第三人民医院收治的原发性甲减患者106例。纳入标准：满足中国甲状腺疾病诊治指南中原发性甲减诊断标准；年龄>18岁。排除标准：心肝肾肺器质性功能障碍；造血系统疾病；急慢性感染；恶性肿瘤；脑外伤、癫痫、脑出血、脑梗死、颅内感染等严重脑血管疾病；有急性创伤史；自身免疫性疾病；近12周内有影响甲状腺功能药物或调脂类药物应用史；孕期或哺乳期女性；家族高脂血症史；糖尿病或高血压。依据TSH分为轻度(4.2 μIU/mL～，

n

=32)、中度(50.0 μIU/mL～，

n

=45)及重度组(>100.0 μIU/mL，

n

=29)。轻度组：男性14例，女性18例；年龄23～69岁，平均(41.89±10.21)岁。中度组：男性20例，女性25例；年龄23～70岁，平均(42.52±9.98)岁。重度组：男性13例，女性16例；年龄23～71岁，平均(42.97±10.14)岁。按1∶2选择同期体检的53例正常健康人作为对照组，均无家族肿瘤史，无吸烟饮酒不良嗜好，无职业性致癌药物接触史，经甲状腺功能筛查确定甲状腺功能正常。对照组：男性24例，女性29例；年龄23～70岁，平均(42.71±9.78)岁。各组对象性别、年龄对比，差异无统计学意义(

P

>0.05)。本研究满足赫尔辛基宣言要求，患者及家属均知情同意，通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法 ①Aβ40、TNF-α、IL-8检测。均采集两组受试者空腹12 h以上肘静脉血5 mL，静置0.5 h，3 000 r/min离心15 min，分装，低温保存待测。采用酶联免疫吸附法测定Aβ40、TNF-α、IL-8水平，均应用双抗体夹心法，人Aβ40、TNF-α、IL-8酶联免疫试剂盒购自美国Bio-Rad公司，严格按试剂使用说明操作。设置样本孔与对照孔，分别加入标准品50 μL、待测样品10 μL，加稀释液40 μL，每孔加入辣根过氧化物酶标记抗体100 μL，混匀后封孔，37℃恒温孵育1 h，洗板机洗板，加入底物50 μL，混合均匀，37℃避光孵育15 min，加入终止液终止反应，15 min内多功能酶标仪 (美国Bio Tek公司) 检测，与450 nm波长处读数，绘制标准曲线，依据光密度值获得样品浓度。各试剂盒批间、批内变异系数均<10%。②甲状腺激素水平测定。TSH、游离甲状腺素(free thyroxine 4，FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine 3，FT3)检测均采用电化学发光法测定，电化学发光免疫分析仪(瑞士罗氏公司E2010型)检测，试剂盒购自瑞士罗氏公司，所有试剂盒批间、批内变异系数<8%。正常值范围：TSH 0.27～4.20 μIU/mL，FT3 3.10～6.80 pmol/L，FT4 12.00～22.00 pmol/L。③脂质水平测定。总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)均由日本日立公司7600型全自动生化分析仪测定。

1.3 认知功能评定 采用简易精神状态评价量表(mini-mental state examination，MMSE)评估受试对象认知功能，包括定向力(10分)、记忆力(3分)、注意力和计算力(5分)、回忆能力(3分)、语言能力(9分)等维度，共30分，认知正常27～30分，认知障碍<27分。认知障碍分级：轻度(21～26分)、中度(10分～)、重度(≤9分)。按是否发生认知障碍分为障碍组与非障碍组，比较两组Aβ40、TNF-α、IL-8、甲状腺激素及脂质水平差异。

2 结果

2.1 各组外周血Aβ40、TNF-α、IL-8水平比较 不同程度甲减组与对照组Aβ40、TNF-α、IL-8比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)；轻度组、中度组、重度组Aβ40、TNF-α、IL-8均高于对照组(

P

<0.05)；Aβ40、TNF-α、IL-8比较：重度组>中度组>轻度组(

P

<0.05)。见表1。

表1 各组外周血Aβ40、TNF-α、IL-8水平比较

2.2 各组甲状腺激素水平比较 各组FT3、FT4水平比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)，不同程度甲减组TSH水平均高于对照组(

P

<0.05)，不同严重程度甲减组TSH比较：重度组>中度组>轻度组(

P

<0.05)。见表2。

表2 各组甲状腺激素水平比较

2.3 各组脂质代谢水平及MMSE评分比较 各组血脂相关指标水平比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)，不同严重程度甲减组TC、TG、LDL-C高于对照组，HDL-C低于对照组(

P

<0.05)，不同严重程度甲减组TC、TG、LDL-C比较：重度组>中度组>轻度组，HDL-C比较：重度组<中度组<轻度组(

P

<0.05)；中度组、重度组MMSE评分低于对照组(

P

<0.05)，重度组低于中度组(

P

<0.05)。见表3。

表3 各组脂质代谢水平及MMSE评分比较

2.4 不同MMSE评分甲减患者Aβ40、TNF-α、IL-8、甲状腺激素及脂代谢水平比较 106例甲减患者中，经MMSE评分存在认知障碍31例(29.25%)，均为轻度认知障碍，评分21～26分，分为障碍组(

n

=31)与非障碍组(

n

=75)。两组FT3、FT4比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)，障碍组Aβ40、TNF-α、IL-8、TSH、TC、TG、LDL-C高于非障碍组(

P

<0.05)，HDL-C低于非障碍组(

P

<0.05)。见表4。

表4 不同MMSE评分甲减患者Aβ40、TNF-α、IL-8、甲状腺激素及脂代谢水平比较

2.5 甲减患者Aβ40、TNF-α、IL-8、甲状腺激素及脂代谢水平与MMSE评分的关系 甲减患者MMSE评分与Aβ40、TNF-α、IL-8、TSH、TC、TG、LDL-C均呈负相关性(

P

<0.05)，与HDL-C呈正相关性(

P

<0.05)。见表5。

表5 甲减患者Aβ40、TNF-α、IL-8、甲状腺激素及脂代谢水平与MMSE评分的关系

3 讨论

原发性甲减以TSH上升但FT3、FT4正常为特点，大多无典型症状或仅有轻微症状，但机体已出现过度炎症反应、脂代谢紊乱或生殖功能异常等现象。近年来，越来越多研究显示，甲减患者TSH异常上升可通过非经典靶器官作用途径引起脂质调节紊乱，参与动脉粥样硬化、血管内皮功能障碍等心脑血管疾病发病过程。甲状腺激素可调控中枢神经系统功能，尤其胆碱能神经元功能。

Aβ40系受甲状腺激素调节对神经元功能存在影响的细胞因子。生理状态下，低Aβ40浓度存在营养未成熟分化神经元作用，其浓度异常上升，可通过活化补体、激活胶质细胞、促氧自由基释放等途径对成熟分化神经元产生毒性作用，促进TNF-α、IL-8及IL-1等炎性因子释放，导致神经元细胞功能受损。Luo等研究发现，脑缺血患者中枢神经系统Aβ40表达明显增多。但对Aβ40与甲状腺功能的关系国内鲜见报道。本研究发现，原发性甲减患者血Aβ40浓度较对照组高，随甲减严重程度的上升，Aβ40表达水平上调越明显，且与TSH趋势一致；存在认知障碍的甲减患者Aβ40水平较非认知障碍患者高，其与MMSE评分呈负相关性，提示Aβ40参与原发性甲减发病及进展过程，且与患者脑功能受损密切相关。推测Aβ40主要受β-淀粉样蛋白前体蛋白基因调节，该基因受甲状腺激素调控，甲减发生时，TSH增多，其所调控的β-淀粉样蛋白前体蛋白基因表达强化，Aβ40浓度上升，可激活星形胶质细胞、小胶质细胞反应性影响β-淀粉样蛋白前体蛋白表达，介导炎性产物释放，加重脑组织局部炎症反应程度，介导脑功能受损；且随甲减严重程度的上升，TSH表达上升，Aβ40释放增多，脑组织受损越严重，更易出现认知受损。

TNF-α、IL-8均为Aβ40激活后所释放的炎症介质，参与Aβ40诱导神经炎症反应过程。金平等研究发现，TNF-α、一氧化氮、IL-8等均参与Aβ沉积过程。体外研究发现，大鼠神经元给予炎症介质TNF-α、IL-8等刺激后，可启动βAPP基因活化，激活胶质细胞炎症反应，导致脑功能受损。本研究发现，原发性甲减患者外周血TNF-α、IL-8等炎症因子水平较对照组高，随甲减严重程度的上升，上述炎症介质表达不断增多，与TSH及Aβ40趋势一致，同时与认知受损有关，伴认知障碍患者炎症因子较非认知障碍组高，且二者与MMSE评分均呈负相关性，即上述因子表达水平越高，认知功能受损越严重，进一步证实Aβ40过表达所介导TNF-α、IL-8等炎症因子聚集参与原发性甲减神经元损害过程，均受TSH表达影响，随甲减程度的上升而增加，提示甲减所致神经细胞受损与炎症机制密切相关。

近期也有观点提示，甲状腺激素可通过影响脂代谢参与脑功能受损过程。TSH影响脂质合成及分解过程，甲减时，甲状腺激素水平下降，影响脂质降解过程，导致血脂水平降低。本研究发现，不同程度甲减患者血清TC、TG、LDL-C均较对照组高，HDL-C较对照组低，支撑上述结论，考虑甲状腺激素参与LDL-C清除转移过程，促进LDL-C降解；而甲减患者甲状腺功能减退，对LDL-C降解功能减弱，导致血脂沉积，释放进入外周血循环，引起脂质水平上调。此外，本研究相关性分析发现，原发性甲减患者Aβ40、TNF-α、IL-8表达均与TC、TG、LDL-C呈正相关，与HDL-C呈负相关，均影响MMSE评分，故推测TSH异常上升，导致炎症介质分泌增多，脂代谢紊乱，可通过影响脂蛋白氧化修饰及炎症介导等途径导致脑组织处于缺氧、缺血状态，造成能量物质生成减少，影响神经突触功能，最终造成认知功能受损。故必须重视对原发性甲减患者的脑保护干预，从炎症控制、调脂等途径减轻中枢神经系统细胞功能受损，减轻对患者认知功能的影响，以改善其生活质量。

综上，原发性甲减患者外周血Aβ40、TNF-α、IL-8均呈异常高表达，可能参与甲减中枢神经系统损伤过程，随甲减程度的加重，上述细胞因子表达上调，可介导认知功能受损，尤其重度甲减患者认知受损更严重。但本研究尚存在一定的局限，如观察样本量少，尚未明确各因子对甲减脂代谢影响的确切机制，有待进一步展开试验探究。