叶学群 罗 骥 曹 彦 胡忠顺 倪丹凤 杜自慧

心房颤动简称房颤，是临床常见的严重心房电活动异常表现，其病理机制是心房除极异常导致正常生理电活动消失，心房无法有效收缩。由于其早期症状不明显且持续时间短暂，容易漏诊或误诊，造成病情持续发展，最终引起持续性房颤并导致心脏结构和功能的异常。目前，临床对于持续性房颤的鉴别诊断主要依赖影像学手段，早期心电图虽然能够借助心率波段的异常表现和节律性进行评估和判断，但心电图检查无法对患者心脏腔室结构的改变以及心功能改变进行有效判断；超声是房颤的重要检测手段，常规二维超声虽然较心电图在诊断上有所突破，但二维超声最大的缺点在于分辨率低，无法获得清晰图像供检查者进行准确判断。随着超声诊断设备和理念的不断更新，通过不同路径进行超声探查以实现对房颤患者早期诊断、评价病情发展以及对预后进行评估成为当前研究的热点问题。经食道超声心动图是将装有微型超声探头的内镜由食管插入，对心脏以及大血管结构进行诊断的影像学技术，具有分辨率高、成像清晰等优势，但在房颤患者的检查中应用仍未得到有效推广。为进一步评价经食道超声心动图对持续性房颤患者心脏结构和心室功能的诊断价值，以及为临床相关研究提供参考依据，对相关病例进行回顾性分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年3月至2020年12月41例在安徽医科大学附属六安医院接受经食道超声心动图检查患者的临床资料和影像学资料，并将其中19例非持续性房颤患者作为对照组，22例持续性房颤患者作为观察组。纳入标准：①患者临床资料完整；②均经临床确诊为房颤；③均为自愿接受经食道超声心动图检查，且无禁忌证。排除标准：①合并严重心律失常、严重心力衰竭、血压过高或过低者；②食管癌、食管静脉曲张、食管狭窄者；③严重全身感染者或持续高热不退者；④活动性上消化道出血者；⑤经沟通但仍拒绝检查者。对照组男性10例、女性9例，年龄52～72岁，平均(63.77±13.21)岁；观察组男性12例、女性10例，年龄52～77岁，平均(64.02±13.98)岁；对照组和观察组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(

P

>0.05)。

1.2 检查方法 所有研究对象均在检查前进行个性化健康教育，告知检查项目中相关注意事项，提高患者的依从性并降低应激反应。进入检查室后，所有患者均进行咽部局部麻醉，取左侧卧位并连接心电图。检查者站于患者左侧，操作美国GE公司生产的Vivid E95型彩色多普勒超声诊断仪(配套6TC探头，频率设置1.7～3.3 MHz)进行检查。当超声探头自中切牙进入食管约30～35 cm时，进行心脏四腔心切面扫查，重点观察心脏腔室和心壁结构，并完成四心腔切面。之后探头稍撤，获取主动脉短轴切面和四心腔切面之间的五心腔切面的探查。由设备自动生成和记录相关数据，利用自带cSound空间像素成像平台进行图像处理和分析。

1.3 观察指标及标准 比较两组研究对象左心室舒张末期最大容积(left ventricular end diastolic pressure，LVEDV)、右心室舒张末期最大容积 (right ventricular end-diastolic volume，RVEDV)、左心室收缩末期最小容积(left ventricular end-systolic volume index，LVESV)、右心室收缩末期最小容积(right ventricular end-systolic volume，RVESV)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、右心室面积变化率(right ventricular volume during end systole，RVPCA)；比较两组研究对象二尖瓣瓣环左右径(anterolateral to posteromedial diameter，DAlPm)、前后径(anterior to posterior diameter，DAP)、面积(two dimensional area，A2D)、对合面积和对合指数。对合面积为舒张早期与收缩末期的瓣叶面积之差，对合指数(%)为对合面积占舒张早期瓣叶面积的百分比，RVPCA是心尖四腔切面测量舒张末期右心室面积(right ventricular end-diastolic area，RVEDA)与收缩末期右心室面积(right ventricle area at end of systole，RVESA)的差值占RVEDA的百分比。2D-STE指标包括：心室收缩期左心房峰值应变(peak ventricular systolic longitudinal strain，PALS)和应变率(strain rate，SRs)以及心室舒张晚期左心房峰值应变(atrial contraction longitudinal strain，ACLS)和应变率(SRa)，心室/心房的收缩期/舒张晚期的达峰时间标准差分别记为SDs/SDa。

2 结果

2.1 两组研究对象经食管超声心动图检查结果比较 观察组LVEF低于对照组，LVEDV、RVEDV、LVESV、RVESV均高于对照组，差异均具有统计学意义(

P

<0.05)。见表1。

表1 观察组和对照组患者经食管超声心动图检查结果比较

2.2 两组研究对象二尖瓣结构检查结果的比较 观察组对合指数低于对照组，DAlPm、DAP、A2D均大于对照组，差异均具有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组患者二尖瓣结构检查结果的比较

2.3 两组研究对象2D-STE检查结果的比较 观察组SDs和SDa均高于对照组，PALS、SRs、ACLS、SRa均低于对照组，差异均具有统计学意义(

P

<0.05)。见表3。

表3 观察组和对照组患者2D-STE检查结果的比较

3 讨论

持续性房颤的发生、发展以及持续存在，会导致患者心房出现明显的病理改变，主要是心脏腔室扩张，造成结构和功能的异常。虽然Holda等在研究中也提及借助三维超声心动图还能够对心室的射血分数进行测量，有效评估心脏功能。但由于常规三维超声心动图检查方式是经胸，需要通过肋间隙的透声窗口发射和接受超声波，而为了获取有效的探查深度，需要降低探头频率，限制了图像分辨率，降低了图像质量。同时由于生活水平的提高，肥胖患者的比例明显增加，经胸三维超声心动图的效果更是差强人意。

本研究一方面将超声心动图检查更改为贴近心脏、干扰更少的经食道途径，发现观察组患者LVEDV、LVESV、RVEDV、RVESV均高于对照组，这与Ikegami等的报道结果一致。一方面肯定了持续性房颤患者会出现心脏扩大病理异常改变，而这种结构改变正是导致患者心室充盈性降低、舒张功能受限的原因所在，故观察组患者的LVEF水平较对照组降低。而本研究结果中两组患者之间的右心功能指标并无明显差异，可能原因有：一是本研究例数偏少，导致数据差异不显著，但笔者认为第2种可能性更高，即经食道超声心动图能够有效避免经胸超声心动图因胸壁、肋骨、肺脏气体等因素的干扰，从而获取更为清晰的图像和数据，使右心功能各指标无明显差异。

本研究结果显示，观察组二尖瓣DAlPm、DAP、A2D均高于对照组，对合指数低于对照组，说明经食道超声心动图对持续性房颤患者心脏结构和心室功能具有较高的评估价值，原因在于持续性房颤病理改变中存在纤维变，二尖瓣的后瓣环是由弹性纤维构成，一旦发生心腔扩张，会对后瓣环牵拉，引起二尖瓣环的扩张。本研究中观察组患者经食道超声心动图检查，发现对合指数下降，说明二尖瓣瓣叶闭合功能降低导致瓣叶无法完全闭合并形成了裂隙，最终造成二尖瓣反流。此外本研究还借助2D-STE技术，对心腔结构的变化进行比较，从纵向、圆周和径向计算左心室每一节段的应变，发现观察组PALS、SRs、ACLS、SRa均低于对照组，SDs和SDa均高于对照组。本研究中，观察组患者的PALS、SRs低于对照组，说明房颤会造成左心房储备功能受损，导致左心房松弛，这与长期房颤引起的心房超微结构异常改变有关；而左心房ACLS、SRa均低于对照组，说明观察组房颤患者存在泵功能损伤；观察组患者的SDs和SDa均高于对照组，说明房颤患者存在左心房组织重构和电重构的事实。

综上所述，持续性房颤患者的心脏结构和心室功能较非持续性房颤患者存在明显的改变，借助经食道超声心动图评估具有重要的应用价值，值得临床推广和应用。