沈 洁 张偌翠 芮 琳 张转运

膀胱癌是产生于膀胱壁上皮组织和间质组织的恶性肿瘤，是泌尿系统三大肿瘤之一。该病发病率和死亡率均较高，居恶性肿瘤前列，根治性膀胱切除术是治疗膀胱癌的主要手段之一。根治性膀胱切除术的手术范围较大，涉及到泌尿和消化两大系统，具有手术创伤大、并发症较多等特点。另外，该手术术中对相关组织带来一定创伤，导致患者术后出现强烈疼痛，尤其在活动时，疼痛会加剧，影响患者术后恢复及预后。故有效的控制活动性疼痛，有利于促进患者术后早日康复。本研究拟探讨采用基于数字疼痛分级量表(numerical rating scale, NRS)评分和中文版四等级功能活动评分表(functional activity score, FAS)的疼痛管理模式在膀胱癌患者行根治性膀胱切除术术后疼痛管理中的应用效果，为患者术后疼痛精细化管理提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2020年8月在南京大学附属鼓楼医院行根治性膀胱切除术的168例膀胱癌患者为研究对象，根据疼痛管理方法不同分为试验组和对照组，各84例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①所有患者均符合膀胱癌诊断标准，后经根治性膀胱切除术术后病理证实；②年龄>18岁，功能状态评分(Karnofsky performance status scale, KPS)评分≥70分；③未并发其他恶性肿瘤；④所有患者术前未接受过新辅助化疗。排除标准：①合并其他恶性肿瘤并有远处转移者；②脏器功能严重损害者；③有肠道手术史和影响进食的相关消化道疾病者。

1.3 方法 所有患者均给予活动性疼痛相关知识宣教，告诉患者疼痛发生的原因以及镇痛药物的使用方法，消除患者恐惧情绪，帮助患者掌握NRS自评方法；患者术后均接受常规疼痛干预、生活护理、生命体征监测、病情监测和切口预防感染等，指导患者尽早进行康复训练。

1.3.1 对照组 在常规干预的基础上，每4 h进行1次NRS评估：3分以下者采用心理干预，经常与患者交流，消除患者不良情绪，有针对性的进行心理辅导，提高患者对于疼痛的承受能力；4～6分患者给予弱阿片类药物干预和心理干预；7分以上患者给予强阿片类药物干预和心理干预。每4 h进行追踪评估1次，至患者NRS评分<4分则延长评估间隔时间至每8 h评估1次，直至患者疼痛消失。

1.3.2 观察组 在常规干预的基础上，采用NRS评分和FAS评分对患者活动性疼痛状况进行评估，当FAS评分为Ⅰ级时，不给予药物干预，FAS评分为Ⅱ级或NRS评分>4分时给予心理干预，转移患者对疼痛的注意力，FAS评分为Ⅲ级或Ⅳ级或NRS评分>7分时，给予肌肉注入镇痛药物。每4 h进行追踪评估1次，至患者FAS评分降至Ⅰ级或Ⅱ级且NRS评分<4分则延长评估间隔时间至每8 h评估1次，直至患者疼痛消失。

1.4 评估工具 数字疼痛分级量表(numerical rating scale, NRS)：该量表主要用于患者主观评定自身疼痛情况，已广泛应用于临床，量表是由0～10的数字组成，0～3分表示疼痛在忍受范围内，不影响正常生活和睡眠；4～6分表示疼痛较为明显，基本生活和睡眠受到干扰；7～10分表示剧烈疼痛，患者基本不能忍受。

中文版四等级功能活动评分表(functional activity score, FAS)：该量表由我国学者童莺歌等编制而成，主要用于术后活动性疼痛评估，根据患者忍受疼痛的程度进行评定，总计分为4个等级：Ⅰ级表示疼痛不能够限制患者正常完成某项功能活动；Ⅱ级表示疼痛轻度限制患者完成某项功能活动；Ⅲ级表示疼痛中度限制患者完成某项功能活动；Ⅳ级表示疼痛重度限制患者完成某项功能活动，此等级不建议患者进行活动。

休斯顿疼痛情况调查表(Houston pain outcome instrument, HPOI)：该量表由Mcneill等编制而成，后经我国学者沈曲等汉化调适而成，主要用于患者术后疼痛情况以及疼痛控制满意度的评价，量表包括疼痛控制效果、身体和日常生活影响、情绪影响、疼痛经历和疼痛教育满意度5个维度33个条目，5个维度评分均为0～10分，其中疼痛经历、情绪影响、身体和日常生活影响3个维度评分越低，疼痛控制效果越满意；疼痛控制效果、疼痛教育满意度2个维度评分越高，疼痛控制效果越满意。

1.5 观察指标 ①采用HPOI量表评估患者术后第3天的疼痛控制效果；②观察并记录患者术后首次排气时间、排便时间、下床活动时间和术后住院时间；③随访观察患者术后30 d再入院率和并发症(切口感染、肠梗阻和肾盂肾炎)发生率。

1.6 质量控制 所有患者均于入院后由专门人员采用统一的语言及方式指导帮助其掌握NRS评分法对自身疼痛进行自评，试验组患者同时采用以医护人员为主体的FAS评分法对患者疼痛进行评价。所有患者术后第3天由专门人员进行问卷调查，问卷发放前采用统一指导语解释本次调查的目的、意义，所有问卷当场收回。

2 结果

2.1 两组HPOI量表评分比较 试验组疼痛控制效果和疼痛教育满意度评分高于对照组，身体和日常生活影响、情绪影响和疼痛经历评分低于对照组，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组HPOI量表评分比较分)

2.2 两组术后恢复情况比较 试验组首次排气时间、排便时间、下床活动时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表3。

表3 两组术后恢复情况比较

2.3 两组再入院率和并发症发生率比较 试验组切口感染发生率低于对照组(

P

<0

.

05),两组余并发症发生率差异无统计学意义(

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>0.05)。试验组术后30 d再入院率高于对照组，但两组差异无统计学意义(

P

>0

.

05)。见表4。

表4 两组术后30 d再入院率和并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

根治性膀胱切除术是治疗膀胱癌风险最大、侵袭性最强的治疗方式，同时也是治疗该病的金标准，是避免肿瘤局部复发、转移，提高患者生存率的有效治疗手段。虽然我国医疗技术和水平都有相应的改进和提高，但是该手术术后并发症的发生率较高，术后肠梗阻会导致恶心、呕吐、腹胀和疼痛，严重影响围术期患者术后恢复质量和预后情况。有效的围术期疼痛管理对于促进术后的康复非常重要。疼痛属于一种主观感受，直接影响到患者的自评结果，相关研究指出，疼痛评估是疼痛治疗的基础，也是提高疼痛治疗满意度、促进最佳术后康复的必要组成部分。因此，基于活动性疼痛评估的结果，采取针对性的措施，才能有效缓解患者活动性疼痛。

主观的评估工具可以直接反映患者的主观疼痛感受，可以为制定恰当的干预措施提供一定的参考。对照组仅仅采用了NRS评分了解患者的功能活动情况，而试验组则采用患者主观感受的NRS评分和以医护人员客观评价的四等级FAS评分来评价患者的疼痛程度，为活动性疼痛治疗提供了有价值的参考指标，从而促进了术后疼痛管理质量的提升。本研究通过HPOI量表评定结果显示，试验组的疼痛控制效果和疼痛教育满意度评分均明显高于对照组，身体和日常生活影响、情绪影响和疼痛经历评分低于对照组(

P

均<0.05)。为进一步说明活动性疼痛评估对临床的指导意义，本研究对患者的术后情况进行对比分析，结果发现试验组患者的首次排气时间、排便时间、下床活动时间和术后住院时间均短于对照组(

P

<0.05)，且试验组患者的切口感染率显著低于对照组，这也表明选择恰当的评估工具是进行有效疼痛评估的必要手段，而且在识别疼痛的存在、评估疼痛治疗效果方面具有显著优势。

主观评估工具的主体是患者，是评估患者自身疼痛的工具，目前常用于临床评定患者主观疼痛的评估工具有NRS，只能反映患者的主观疼痛感受，不能客观的反映患者完成某项功能性活动的能力，无法评估患者的实际活动情况，从而影响了术后患者活动性疼痛的治疗。FAS是以医护人员为主体的一种客观应用评估工具，该工具是由医护人员观察患者功能性活动的完成情况，做出相应的活动能力等级的评估。本研究试验组运用了主观和客观的评估工具，加强了患者对活动性疼痛的评估，了解了患者活动性疼痛程度，及时给予有效的镇痛措施，既可以有效的减少疼痛，又减少了患者因疼痛引起的并发症，提高了患者的舒适度。

综上所述，以活动性疼痛为基础的术后疼痛管理能够有效提升患者术后疼痛管理质量和满意度，促进患者术后康复，值得临床推广应用。