吕振京,姜志强,梅平均,常旭东,龚辉松,袁彬彬

广东省中西医结合医院脊柱骨科,广东 佛山 528200

胸腰椎(T11～L2)爆裂性骨折是临床常见的疾病，其手术后腰背部疼痛是常见的症状，多与腰背肌损伤有关，同时也涉及到脊髓神经损伤、椎间盘水肿炎症压迫等因素。临床有药物治疗、理疗、以及其他治疗等，旨在减轻神经根压迫，松解粘连，改善局部肌肉痉挛，从而消除水肿、减轻炎症、解除压迫、缓解症状[1-2]。腰背肌群负责腰椎负重及减震，维持腰椎稳定性，是运动的重要生理基础。术后辅助腰背肌锻炼在促进腰椎功能恢复中具有重要作用，其可发挥腰背肌肌肉夹板作用,通过脊椎前纵韧带和椎间盘的牵拉力,能有效地促进骨折整复过程,改善软组织和骨性组织的血液循环,促进伤区血肿吸收,加快骨折愈合和预防软组织粘连,预防肌肉萎缩,促进腰背功能恢复[3-5]。除了上述方式，如何更好地进一步提高围术期及术后治疗效果，改善患者的疼痛及功能恢复成为当前迫切需要解决的问题。

超激光疼痛治疗仪 SUPER-LIZER(CZ-660III，珠海康嘉医疗器械有限公司)是近年新晋辅助手段，其利用光子、电磁波等进行光化作用，可以减轻周围软组织的渗出、水肿，改善局部血液循环，促进炎症因子吸收，达到缓解疼痛效果。目前已经广泛应用于带状疱疹[6-7]、三叉神经痛[8]、周围神经痛[9]等疾病治疗中，但对于外科手术后疼痛的相关研究甚少，尚存在争议[10]。本文回顾性分析2018年2月—2020年9月笔者医院脊柱骨科收治的40例胸腰椎爆裂性骨折患者，通过理疗治疗术后腰背肌疼痛，探讨胸腰椎爆裂性骨折行椎弓根螺钉内固定术后辅助超激光疼痛治疗的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)明确创伤史，X线片、CT、MRI检查完善，确诊符合AO分型胸腰段椎体爆裂骨折；(3)明显临床症状如腰背部疼痛明显、腰部活动受限、伴或不伴有神经损伤临床表现，轻度如双下肢麻痹、疼痛、感觉障碍、活动受限，大小便感觉功能障碍，重度出现截瘫症状；(4)非陈旧性胸腰椎爆裂骨折，受伤至手术时间≤1周；(5)可耐受手术，心肺功能正常，术前评估可在气管插管下行后路腰椎内固定术；(6)给予相同的手术入路及手术方式，术后相同常规的药物治疗。排除标准：(1)非创伤导致的爆裂性骨折，或伴有病理性骨折，如转移性肿瘤引起骨折；(2)手术指征不明显，如没有明显的骨碎块椎管占位，或有明显手术指征患者医从性差，详细告知病情及预后，不配合手术；(3)患有精神疾病；(4)身体耐受差，较多内科基础病，不耐受气管插管麻醉，或有严重心脑血管疾病，术前评估不可耐受后路腰椎手术。

本组胸腰椎爆裂性骨折患者40例，男性27例，女性13例；年龄23～88岁，平均55.4岁。均行切开复位减压椎弓根螺钉内固定术治疗。术后根据治疗方式选择分成两组，各20例。超激光组术后辅助超激光疼痛治疗，对照组术后未辅助超激光疼痛治疗。超激光组：术后当天即在手术部位行超激光疼痛治疗，且每天疼痛明显的早晨及下午睡醒后，每天2次，每次20min，每次间隔8～12h，选用红外偏振光治疗仪(CZ-660III)，C型探头，连续治疗模式，距离皮肤1cm，波长600～1 600nm， 功率 2 200mW，光波输出功率约为 90%，7d 1个疗程。对照组未行超激光疼痛治疗，其余治疗方式相同。

2 手术方法

患者气管插管全麻，俯卧位。切开皮肤、皮下组织腰背筋膜，暴露受伤节段的椎体棘突、椎板和关节突关节。C型臂X线机透视下明确伤椎节段，在伤椎的上下节段椎体常规植入椎弓根螺钉，伤椎也植入短椎弓根螺钉。再次行C型臂X线机透视确认，椎体节段准确，置钉位置、方向准确。预弯纵棒，利用体位结合内固定物纵向撑开和钉棒提拉作用，两种力量行椎体高度的恢复和大体形态的复原。结合复位后情况，可给予伤椎内植骨。如植骨，可预先锁定一侧所有螺钉，另一侧拆掉纵棒。取出伤椎短椎弓根钉，给予经伤椎椎弓根内植骨，后再植入短椎弓根钉，置入纵棒锁定植骨侧所有螺钉，拆除对侧纵棒，同方法给予伤椎内植骨。后探查伤椎硬脊膜骨碎块压迫情况，将突出椎管内骨碎块复位，并行椎板开窗减压，椎管减压、神经根探查。最后行C型臂X线机透视确认钉棒位置完善，无椎管内突出骨碎块占位，脊柱生理曲度恢复，术野进行生理盐水冲洗，止血，放置负压引流管，逐层缝合，包扎切口，连接负压引流球。

3 观察指标

分别于术前、术后2周、末次随访时评价指标。日本骨科协会(JOA)评分：满分29分，优：25～29分；良好：16～24分；中度：10～15分；差：<10分。视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价疼痛症状的改善情况；术后伤口愈合评价(伤口愈合等级评分分为甲、乙、丙、丁四个等级)。术后、末次随访时复查X线片、CT，观察椎弓根螺钉有无松动、伤椎是否塌陷、脊椎生理曲度是否维持。

4 统计学分析

结 果

两组术前腰椎JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05 )。治疗改善率为优，治疗改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]×100%。超激光组JOA评分结果术后均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。两组术后2周、术后末次随访的VAS比较，显示超激光组术后VAS均低于对对照组(P<0.05 )。见表2。

表1 两组患者JOA评分比较分)

表2 两组患者VAS比较分)

末次随访时复查X线片、CT，两组患者均未发现椎弓根螺钉松动、拔钉现象，伤椎高度稳定，脊椎生理曲度维持正常。术后伤口愈合评价，超激光组出现1例乙级切口愈合，对照组出现2例乙级愈合。综上：胸腰椎爆裂性骨折行椎弓根螺钉内固定术后，辅助超激光疼痛治疗后，超激光组腰椎JOA评分，VAS均优于对照组，说明术后辅助超激光疼痛治疗，疼痛缓解、症状体征改善明显，提高了临床效果。

讨 论

胸腰椎爆裂性骨折在脊柱科常见，可导致多种并发症。根据暴力大小、骨折椎体位置、爆裂骨碎块突入椎管内的多少、压迫脊髓程度，其可表现为双下肢的麻痹、疼痛、活动度受限，大小便失禁、活动丧失等[11]。尽管非手术治疗可以缓解症状，但胸腰椎爆裂骨折多伴有骨碎块椎管占位、脊髓神经损伤、爆裂椎体变形等问题，因此发生胸腰椎后凸畸形、迟发性神经损伤的风险大大增加[12-13]。手术治疗是目前临床首选，其目的是有效解除椎管压迫，维持脊椎的稳定性。其中，进行性加重的神经损伤是手术的绝对适应证[13]。椎管减压、改善神经功能恢复是手术的关键。本研究采用椎弓根螺钉内固定系统能有效重建椎体高度，恢复生理曲度，并解除脊髓神经的压迫和恢复受损椎管的管径，重建脊柱的稳定性，纠正后凸畸形，目前已成为胸腰椎骨折的经典治疗方法[14-15]。

尽管术后患者疼痛、椎体功能较术前有所缓解，而大多爆裂性骨折均涉及到脊髓神经损伤、水肿炎症压迫，绝大部分患者仍会有胸、腰椎的疼痛不适。因此术后康复锻炼至关重要，临床上术后辅助腰背肌锻炼在促进腰椎功能恢复中具有重要作用。但前者需要患者积极配合。超激光疼痛治疗属于中医理疗范畴，是一种人性化无创治疗手段，其具有输出功率高、组织透射力深的优势，在治疗时，利用光子、电磁波等进行光化作用，从而促进体内的活性物质生成，同时能有效地对末梢神经产生刺激效应，通过抑制其兴奋减轻腰背痛的症状。同时可以减轻周围软组织的渗出、水肿，改善局部血液循环，促进炎症因子吸收。通过局部照射，达到消炎、止痛、促进循环的作用，促进损伤周围软组织、神经组织的恢复[16-17]。

本研究发现利用超激光疼痛治疗仪可促进术后患者功能恢复，症状缓解。本组超激光选用了对机体组织穿透力较长的波长 600 ～1 600mm 及 1 800mW 的功率，穿透力强，有效作用深度深达5cm人体软组织，克服了单波长激光的缺点。超激光有辐射热作用，可扩张血管，增加血管壁通透性，促进血液循环、缓解肌肉痉挛，促进组织修复，清理炎症因子，减轻炎症的产生[18]。国内研究发现超激光可促进神经损伤后的神经传导功能恢复，这可能与提高神经生长因子的促神经再生作用有关[19]。胸腰椎爆裂性骨折，多伴有神经损伤，使用超激光疼痛治疗，可促进神经再生，加快神经功能恢复。在使用超激光疼痛治疗时，不同部位的超激光使用也不尽相同，不同的超激光疼痛治疗仪，剂量、频率、疗程存在差异，标准统一的治疗方案，针对每一种疾病的最佳治疗方案的设定，仍需要大量的实验数据研究证实[20]。

胸腰椎爆裂骨折行椎弓根螺钉内固定术后辅助超激光疼痛治疗，可明显缓解术后疼痛，减少炎症，改善症状，提高临床疗效，减少并发症的发生，提高患者满意度，是一种无创安全有效的辅助治疗方式，提供了中西医相结合治疗的新思路，值得大力推广。