余媛媛，向 登，席小燕，林炎水

成都医学院第一附属医院骨科,成都 610500

前交叉韧带(ACL)是维持膝关节功能的重要结构，其损伤常易导致膝关节不稳，严重者可诱发骨关节疾病及膝关节退变[1]。可通过关节镜韧带重建修复ACL损伤，恢复其正常功能[2]。对于关节镜韧带重建，既往多将ACL残端彻底清除，以获得开阔的视野，便于定位骨道及术中操作[3]。ACL残端不保留重建尽管可使患者获益，但将ACL残端彻底清除可影响术后血运重建、神经再生、膝关节生物力学及本体感觉功能恢复[4]。资料显示，残端保留重建可避免上述不良事件发生，有助于改善患者预后[5]。笔者回顾性分析笔者医院骨科2016年1月—2019年12月采用关节镜残端保留重建治疗ACL损伤患者的临床资料,以期为该类损伤的临床救治提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)经影像学及关节镜检查诊断为ACL损伤；(3)首次ACL损伤；(4)膝关节骨骺闭合；(5)具备手术适应证；(6)单侧ACL损伤。排除标准：(1)合并膝关节内骨折及其他韧带损伤；(2)合并急慢性感染；(3)合并膝关节炎；(4)有膝关节手术史；(5)肝肾功能异常。

本组患者86例，男性63例，女性23例；年龄22～52岁，平均38.8岁；受伤至手术时间3～10d，平均4.4d；受伤部位：左侧40例，右侧46例。按照术中是否保留ACL胫骨残端将患者分为保留组(46例)与不保留组(40例)，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获笔者医院医学伦理委员会审批，患者及家属知情并签署同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法

两组均行膝关节镜ACL重建术。患者采用腰硬联合麻醉，关节镜常规入路置入，探查ACL损伤情况，不保留组彻底清理ACL胫骨残端。保留组保留ACL胫骨残端(长约0.5cm)，于胫骨结节内侧斜行切开，切口长约5cm，取键器下恰当截取半肌腱，去除肌腱表面残余滑膜及肌肉，按照损伤情况恰当剪切肌腱，剪至长度合适，对折肌腱后测量其直径，以其为骨道参考直径。取胫骨止点瞄准器，于胫骨止点中偏后侧定位，骨道走向以导针定位，建立胫骨骨道。然后使患肢屈膝90°，于后交叉韧带胫骨止点前，外侧半月板前角与内侧髁间嵴间插入导针，沿导针方向建立胫骨隧道。膝关节极度屈曲，以股骨端定位器定位股骨隧道中点。以导针沿定位器进入，于股骨外踝钻出，沿导针方向将股骨外踝皮质打穿，依据截取肌腱直径建立股骨隧道。截取肌腱并于骨隧道内穿过，以袢钢板固定股骨端，胫骨端以螺钉固定，关节镜下确认ACL重建良好，清理关节腔积液及骨碎屑后关闭切口。术后两组均行相同康复训练。

3 观察指标

观察两组术前及术后6个月和12个月膝关节功能、膝关节稳定性、本体感觉。两组术后6个月和12个月股骨、胫骨隧道改变情况、术后并发症。膝关节功能依据Lysholm评分进行评价；膝关节稳定性以KT-2000关节测量仪进行测评；本体感觉依据被动角度再生试验(passive angle reproduction test,PART)及被动活动察觉阀值(threshold to detection of passive motion,TDPM)进行评价；股骨、胫骨隧道以膝关节MR进行测评：分别对矢状位胫骨、股骨隧道远端、中间及近端宽度进行测量，然后和术后1个月骨隧道宽度进行比较，取最大隧道宽度。

4 统计学分析

结 果

1 两组膝关节功能、稳定性比较

术前，两组Lysholm评分、KT-2000评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6、12个月，两组Lysholm评分均较术前增加，KT-2000评分均较术前减少(P<0.05)；术后12个月，两组Lysholm评分均较术后6个月增加，KT-2000评分均较术后6个月减少(P<0.05)；术后6、12个月，保留组Lysholm评分高于不保留组，KT-2000评分低于不保留组(P<0.05)；术后12个月，两组Lysholm评分、KT-2000评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者膝关节功能、稳定性比较分)

2 两组本体感觉比较

术前，两组PART、TDPM差异均无统计学意义(P>0.05)；术后6、12个月，两组PART、TDPM均较术前减小(P<0.05)；术后12个月，两组PART、TDPM均较术后6个月减小(P<0.05)；术后12个月，两组PART、TDPM比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者本体感觉比较

3 两组术后股骨、胫骨隧道比较

术后6个月，保留组股骨、胫骨隧道均小于不保留组(P<0.05)；术后12个月，两组股骨、胫骨隧道均较术后6个月增大(P<0.05)；保留组股骨、胫骨隧道均小于不保留组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后股骨、胫骨隧道比较

4 两组术后并发症发生情况比较

保留组术后并发症发生率低于不保留组(P<0.05)。见表5。保留组典型病例见图1。

表5 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

图1 患者男性，28岁，右膝前交叉韧带断裂。a.膝前交叉韧带断裂图(关节镜下图片);b.膝前交叉韧带残端保留重建术后图(关节镜下图片);c.术前MRI;d.术后MRI

讨 论

ACL是维持膝关节稳定，限制膝关节内外旋、内外翻、过伸及胫骨前移的重要结构[6]。ACL内存在多种本体感受器，可经向中枢传递膝关节的位置、运动等信息，参与维持膝关节的稳定性。ACL损伤不但严重降低膝关节稳定性，还可导致神经上行传导通道中断，致使ACL本体感觉丧失[7]。ACL重建是治疗ACL损伤的重要方法，但对于重建时是否保留ACL残端存在一定争议，多数研究认为短期内残端保留重建ACL具有一定优势，但长期看两种方法临床差异并不显著[8]。部分研究认为ACL残端不保留重建治疗ACL尽管其早期即可恢复ACL张力，但术后却存在本体感觉功能及膝关节稳定性恢复缓慢的问题[9]。

本研究术后6、12个月，保留组Lysholm评分高于不保留组，KT-2000评分、PART、TDPM均低于不保留组(P<0.05)，术后12个月，两组Lysholm评分、KT-2000评分、PART、TDPM比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明与ACL残端不保留重建相比较，ACL残端保留重建更有助于早期恢复膝关节功能、稳定性及其本体感觉功能。研究证明，除存在多种本体感受器外，ACL残端还含有丰富的成纤维细胞、滑膜组织、神经及间充质干细胞等细胞及组织，这些物质的存在对于促进ACL损伤组织、功能修复具有重要作用[10]。ACL残端保留重建可尽可能多地保留本体感受器及上述细胞及组织，对于术后肌腱修复、本体感觉通道重建及关节稳定性提高具有重要作用[11]。研究证明，移植肌腱成活及其与骨隧道愈合程度是术后膝关节功能恢复的重要因素[12]。ACL残端保留重建可诱导移植肌腱生成缺氧诱导因子1α、血管内皮生长因子，在保护移植肌腱低氧条件下生存的同时，诱导血管增殖，提高局部血管密度，促进移植肌腱成活，从而使移植肌腱能够替代原ACL的生理功能[13]。

本研究术后12个月，两组股骨、胫骨隧道均较术后6个月增大，术后6、12个月，保留组股骨、胫骨隧道均小于不保留组，说明两种术式术后骨隧道均逐渐增大，但ACL残端保留重建较ACL残端不保留重建术后骨隧道增大较慢。研究证明，骨隧道增大可导致含有炎症因子的关节滑液渗入骨隧道，促进移植肌腱松弛，抑制其血管化进程，影响其与胫骨愈合，导致术后膝关节不稳[14]。ACL残端保留重建可于骨隧道开口部位保留部分残余组织，可有效抑制关节滑液进入骨隧道，避免炎症因子作用于移植肌腱及破骨细胞，从而保护移植肌腱，避免骨隧道增大[15]。此外，本研究中，保留组术后并发症发生率低于不保留组，说明ACL残端保留重建可减少术后并发症，改善患者预后。

膝关节镜下ACL残端保留重建可有效修复损伤ACL，促进膝关节功能、本体感觉恢复，增强膝关节稳定性，避免术后股骨、胫骨隧道过度扩大，且术后并发症发生率低，有助于患者康复。