宋启春，赵 研，李 东，陈梦莎 ，赵莎妮，段大鹏，樊立宏，时志斌

1.西安交通大学第二附属医院骨一科，西安 710004； 2.西安交通大学第二附属医院手术室，西安 710004； 3.陕西省人民医院骨科，西安 710068

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是膝关节的静力稳定结构，在生物力学方面有防止胫骨相对于股骨的前向和旋转运动的作用，对膝关节稳定起着至关重要的作用[1]。儿童和青少年ACL断裂以前被认为是一种少见的疾病，但随着越来越多儿童和青少年参与到竞技体育运动中，ACL断裂的发生率不断升高[2]。ACL断裂的外科治疗原则为手术重塑膝关节的稳定性，从而避免膝关节异常应力所致的继发性半月板及软骨损伤[3-4]。但由于青少年骨骼发育尚未成熟，避免医源性生长板干扰所导致的肢体长度差异或成角畸形，因此，早期儿童ACL损伤多采用非手术治疗，包括物理治疗、支撑和活动限制[2]。但长期随访显示，非手术治疗膝关节的稳定性差，很难恢复到伤前活动水平[5]。因此现在多主张对ACL进行早期重建手术，否则可能因为膝关节的不稳以及继续运动导致延迟手术时已发生半月板及软骨损伤[6-8]。本研究回顾性分析2005年1月—2020年12月西安交通大学第二附属医院骨科因ACL断裂行韧带重建手术患者126例，探讨儿童和青少年ACL患者从损伤到重建的间隔时间与手术时发现的特定关节内病变(半月板和软骨损伤)之间的关系，以及确定哪些类型和区域的半月板和软骨损伤会受到手术前时间延长的影响。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≤18岁； (2)ACL撕裂的诊断基于膝关节功能不稳定的病史，以及膝关节X线片、MRI和临床检查数据，包括所有患者的前抽屉、拉赫曼和轴移试验； (3)均为单侧损伤。排除标准：(1)既往膝关节手术史或损伤史；(2)合并ACL止点撕脱骨折。

本组患者126例，男性84例，女性 42例；年龄8～18岁，平均13.4岁；左膝56例，右膝70例。受伤时长1d～2年，平均10.1周;体质量指数(BMI)22.8～25.2kg/m2，平均21.3kg/m2。按照手术时损伤时间不同将患者分为急性期组71例，亚急性期组29例和慢性期组26例。受伤时轴移试验Ⅲ度患者共35例，其中急性期组18例，亚急性期组8例，慢性期组9例。按照致伤原因分为非接触性损伤(主要是运动损伤，如打篮球时转身起跳)和高能量接触性损伤(如道路交通伤、高处坠落伤)，其中非接触性损伤95例，高能量接触性损伤31例。三组患者一般资料比较见表1。本研究经西安交通大学第二附属医院医学伦理委员会批准(2005-149)，患者及家属均签署知情同意书。

表1 三组患者一般资料比较

2 观察指标

患者均行关节镜探查，手术均由资深术者进行或监督，记录半月板撕裂情况和类型以及膝关节软骨损伤情况。

半月板损伤情况：关节镜下记录患者有无半月板损伤、损伤位置和类型，按半月板损伤的形态和复杂程度，根据国际关节镜、膝关节外科和骨科运动医学学会(ISAKOS)半月板分类标准记录半月板损伤的分类方法[9]，将其分为桶柄样裂、纵裂、瓣状裂、垂直裂/放射裂、水平裂、后根撕裂、复合裂等。参考Copper分区方法[10]，每侧半月板分成3个区域，从前往后A～C(内侧)，D～F(外侧)，每个区域从外到内分为0～3四个亚区，记录半月板撕裂的区域，并记录每个区域半月板撕裂的数目。若半月板损伤跨区域，记录占比大的区域。

关节软骨损伤情况：关节镜下记录有无关节软骨损伤，并记录严重程度。关节软骨损伤严重程度根据国际软骨修复协会(ICRS)标准[11]进行评估。同一患者有多处软骨损伤按最严重的一处记录。

3 统计学分析

结 果

在126例患者中，发生内侧半月板撕裂52例(41.3%)，发生外侧半月板撕裂34例(27.0%)。慢性期组中内侧半月板撕裂发生率(22/26,84.6%)较急性期组(20/71,28.2%)和亚急性期组(10/29,34.5%)显著升高(P<0.05)。但外侧半月板撕裂各组比较差异无统计学意义[急性期组(19/126,26.7%)、亚急性期组(7/29，24.1%)、慢性期组(8/26,30.8%)]。126例患者中发生软骨损伤在ICRSⅡ级及以上30例(23.8%)，慢性期组股骨内侧髁软骨损伤发生率(10/26,38.5%)高于急性期组(3/71,4.2%)和亚急性期组(5/29,17.2%,P<0.05)，慢性期组内侧胫骨平台软骨损伤发生率(6/26,23.1%)高于急性期组(1/71,1.4%)和亚急性期组(2/29,6.9%，P<0.05)，但是股骨外侧髁和外侧胫骨平台软骨损伤发生率差异无统计学意义。见表2。

表2 三组患者半月板及软骨损伤情况比较[n(%)]

三组患者半月板损伤类型中，内侧半月板纵裂发生率最高(15/126,11.9%)，慢性期组内侧半月板桶柄样裂和纵裂较急性期组和亚急性期组高(P<0.05)。内外侧半月板其他类型撕裂在各组间差异无统计学意义。见表3。

表3 三组患者半月板损伤类型情况比较(n)

86例半月板撕裂患者中，内外侧半月板前角、体部、后角发生情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在内侧半月板后角发生率最高(24/86，27.9%)，其次是内侧半月板体部(17/86，19.8%)，而在外侧半月板前角撕裂发生率最低(4/86，4.6%)。见表4。

表4 各组半月板撕裂在各区域(Cooper分区)的数目及百分比

半月板撕裂区域内侧前角内侧体部内侧后角Cooper 分区D1D2D3E1E2E3F1F2F3总半月板撕裂患者(n=86)2(2.3%)2(2.3%)0(0.0%)4(4.7%)3(3.5%)7(8.1%)3(3.5%)6(7.0%)7(8.1%)急性期组(n=39)020114143亚急性期组(n=17)100102012慢性期组(n=30)100221212P值0.9160.4840.535

讨 论

儿童ACL撕裂的治疗方法包括非手术治疗、早期手术重建和延迟手术重建直至骨骼成熟。医师在治疗骨骼发育不成熟的ACL撕裂患者时经常面临治疗困境，临床和基础科学研究已经证明重建时存在医源性生长障碍的风险，如肢体成角及短缩畸形等，而非手术或延迟手术治疗与复发性不稳定、软骨损伤、半月板撕裂和运动相关的残疾的风险相关[2,12]。ACL断裂后延迟手术对膝关节半月板和软骨损伤明显。半月板是膝关节重要的稳定结构，并且能够传递负荷。研究表明，半月板在膝关节的屈伸及旋转运动中起到非常重要的作用，而半月板损伤和关节软骨的损伤会促进膝关节骨性关节炎的发生及发展[13-14]。

在一项关于70例患者的队列研究中，Lawrence等[15]通过Logistic回归分析确定，手术重建时间>12周和单次膝关节不稳与内侧半月板撕裂独立相关(OR值分别为4.1和11.4)，手术时间也与内侧和外侧隔室软骨损伤独立相关(OR值分别为5.6和11.3)。Dumont等[16]评估了接受早期治疗的患者半月板和软骨损伤的发生率(150d内；n=241)，并与延迟前交叉韧带重建(150d以上；n=129)比较，内侧半月板撕裂在延迟治疗组更为常见(OR值1.8)，但外侧半月板撕裂的发生率在两组之间相似，同时还发现，半月板撕裂的患者更有可能存在软骨损伤。Guenther等[3]对112名平均年龄为15岁的青少年进行了回顾性研究，将ACL重建时(平均342d)的情况与初次损伤(平均77d)的MRI表现比较发现，内侧半月板撕裂新发或加重的患者等待手术的时间明显延长(445dvs.290d)，其中内侧半月板桶柄裂的频率稳步上升。Anderson和Anderson[8]研究发现，慢性(>12周)重建患者内侧半月板撕裂严重程度是急性(<6周)重建的4.28倍，并且软骨损伤的发生和软骨损伤等级的危险因素与延迟手术时间密切相关。相关研究表明急性ACL断裂合并半月板损伤的概率为20%～30.4%，且随病程的增加半月板损伤的概率可增至85%～94%[17-18]。本研究发现基本一致，同时发现慢性期组中内侧半月板撕裂发生率(84.6%)较急性期组(28.2%)和亚急性期组(34.5%)明显升高，但是外侧半月板各组比较差异无统计学意义。股骨内侧髁和内侧胫骨平台软骨损伤在慢性期组的发生率高于急性期组和亚急性期组，但是外侧股骨髁和外侧胫骨平台软骨损伤发生率无明显区别。三组半月板损伤类型比较显示，慢性期组内侧半月板桶柄样裂和纵裂较急性期组和亚急性期组高。在3组86例半月板撕裂患者中，内侧半月板后角发生率最高(27.9%)，随后是内侧半月板体部(19.8%)，而外侧半月板前角撕裂发生率最低(4.6%)，这可能提示对于ACL断裂的患者延迟重建会导致内侧半月板撕裂及股骨内侧髁和胫骨内侧平台软骨损伤的发生率增加。最近有Meta分析结果提示：对于儿童和青少年ACL患者，早期行前交叉韧带重建可以降低继发性内外侧半月板、股骨髁软骨、胫骨平台软骨及髌股关节软骨损伤的发生率[19]。另有文献指出：早期行韧带重建可以更好地恢复膝关节的稳定性，关节功能恢复更好，早期行ACL重建，有较高的IKDC膝关节功能评分[20-21]。

延迟手术有较高的内外侧半月板及关节软骨损伤发生率，这可能是由于用不稳定的膝关节行走所产生的重复微移动，或者是对限制运动的依从性差及否认膝关节不稳定所造成的反复运动创伤所致[22]。鉴于上述延迟手术不良的膝关节功能及对青少年运动员重返运动的不利影响以及较高的继发性半月板及关节软骨损伤的风险，对于儿童和青少年ACL断裂，为了避免半月板和软骨的损伤，提倡早期手术治疗。在过去的20多年中，儿童和青少年ACL重建的手术量在逐年增加。但是由于未成年患者膝关节的生理与解剖的特殊性，手术方式和成年人有区别，目前儿童和青少年ACL 重建术式很多，包括经骺重建、骨骺保留重建、全骨骺重建等[2]。有Meta分析结果表明：对骨骺未闭合前交叉韧带损伤患者行韧带重建，肢体不等长及成角畸形的发生率非常低，采用非穿骺技术的患者为5.8%，而采用穿骺技术者为1.9%[23]。

本研究的不足：(1)关于延迟重建对于重建时间点的界定可能会影响研究结果，不同参考文献界定有很大区别。本研究的界定主要考虑早期(<6周)患者一般制动或卧床，中期(6～12周)患者开始功能康复，后期(>12周)患者一般开始正常生活和工作。(2)由于患者伤后有时未立刻行膝关节MRI检查，因此对于ACL断裂患者在受伤时并发的半月板损伤与由损伤所造成的继发性半月板损伤很难鉴别，且有研究表明ACL断裂合并半月板损伤为软骨损伤的独立危险因素，因此这可能会对本研究结果产生一定影响，所以应在受伤时对所有患者行MRI检查，排除因本身损伤所致的半月板撕裂，使研究结果更加可靠。(3)由于本研究的样本量小可能对结果造成偏倚。因此，需要进行单中心或多中心的前瞻性研究，采用一致的评估半月板和软骨、损伤的方法，以及对早期和延迟手术进行一致性的界定，从而为临床实践提供更有力的证据。(4)对ACL断裂伴有半月板损伤及(或)软骨损伤的患者均在重建ACL的同时对损伤的半月板进行了成形修补，但对于全部患者术后长期的恢复以及术后半月板及软骨损伤的发生仍需进一步的随访追踪，进行进一步的研究。

总之，对于ACL断裂的儿童青少年，早期ACL重建可降低继发性内外侧半月板、股骨髁软骨、胫骨平台软骨和髌股关节软骨损伤的发生率。本研究为儿童青少年ACL断裂早期重建提供了有价值的资料，为手术决策提供参考。