王金泉，杭志刚，张立新

北京中医医院顺义医院骨伤科,北京 100300

踝关节是人体距离地面最近的负重关节，由胫骨、腓骨远端关节面与距骨滑车共同构成，其中胫骨下和内外踝关节面形成踝穴容纳距骨体，外踝较内踝位置低，且偏向后均约1cm，后踝则向下延伸限制距骨后移，从而保证踝关节解剖结构稳定性[1]。踝关节稳定性是保证躯体正常负重和运动功能的关键所在，研究证实[2]，踝关节稳定性与骨性结构配适性和周围韧带分布密切相关。其中踝穴前宽后窄有助于减少距骨向后和侧方移动，而周围韧带分布多向下和后方向，有效固定距骨防止其后移，同时韧带和骨性结构还具有抗肌力和重力作用，阻止小腿骨异常移位[3]。踝关节因其面积小、负重大，在行走、跳跃或其他致伤因素的作用下易发生骨折，踝关节骨折多合并有三角韧带(内侧副韧带)损伤，Hintermann 等[4]对288例急性踝关节骨折患者进行关节镜下评估后结果显示，有22.2%的患者三角韧带发生了完全撕裂。目前关于踝关节骨折合并三角韧带损伤患者的韧带是否修复仍存在一定争议，由于该韧带在关节稳定性及力学传导方面具有重要作用，国内学者多倾向于断裂韧带修复[5]，但也有学者指出将距骨及腓骨解剖复位并固定牢靠，恢复踝内解剖毗邻关系后患者三角韧带可自行愈合[6]。本研究回顾性分析2017年12月—2019年9月笔者医院骨伤科收治的踝关节骨折并三角韧带损伤患者70例，探讨踝关节骨折并三角韧带损伤修复与不修复对患者预后的影响。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)符合踝关节骨折及三角韧带损伤的诊断标准[7]；(2)年龄20～65岁；(3)患侧踝关节受伤前功能良好；(4)闭合型踝关节骨折，接受手术治疗。排除标准：(1)因骨病而导致的病理性骨折；(2)合并其他疾病、骨折，术后功能锻炼受影响；(3)开放性骨折或软组织损伤严重；(4)合并其他免疫缺陷病史及肿瘤病史；(5)合并造血系统障碍、肝肾功能不全、严重心脑血管疾病及精神类疾病；(6)妊娠期及哺乳期妇女。

共纳入70例，根据是否修复三角韧带分为未修复组(不行三角韧带修复，32例)和修复组(行三角韧带修复，38例)。未修复组男性18例，女性14例；年龄22～63岁，平均43.2岁；致伤原因：道路交通伤20例，扭伤12例；损伤部位：左侧15例，右侧17例；损伤类型：旋后外旋型14例，旋前外旋型11例，旋前外展型7例。未修复组男性22例，女性16例；年龄21～65岁，平均43.3岁；致伤原因：道路交通伤23例，扭伤15例；损伤部位：左侧21例，右侧17例；损伤类型：旋后外旋型17例，旋前外旋型14例，旋前外展型7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准(L20171108号)。

2 手术方法

患者均行择期手术，入院后给予患肢外支架固定或石膏托，抬高制动，若患者存在踝关节骨折合并脱位，应及时给予复位且跟骨牵引，以4～6kg为持续牵引重量，根据患者实际情况进行适当调整。损伤时间<24h，应冷敷患肢周围，48h后进行热敷，给予患肢消肿、抗凝、脱水等对症治疗。术前完成心电图、凝血功能、生化检查、血细胞分析等检查，若患者合并冠心病、糖尿病、高血压等基础疾病，请相关科室进行会诊并给予对症治疗，待患者病情稳定，给予手术风险评估后再实施手术治疗。

修复组：连续硬膜外麻醉后患者取仰卧位，放置空气止血带于大腿根部，消毒铺单后加压止血带维持标准压力后行切开复位内固定术。以内踝尖端下方约1cm处为中心，作一长约5cm的弧形切口，适当游离皮下组织，逐层分离至深筋膜层后切开踝关节内侧及深筋膜的屈肌支持带，显露胫后肌腱后向后牵引，探查三角韧带浅层及深层的损伤情况，探查深层三角韧带时可进行踝关节外翻，利于显露；对于三角韧带中部断裂者，在距骨内侧面韧带起止点及内踝远端后丘部各固定1枚金属锚钉，锚钉线编织缝合两侧韧带断裂端后以2股线打结缝合，采用肌腱缝合线缝合修复胫距后韧带断裂部位；对于丘间沟及后丘起点处断裂者，于距骨内侧面三角韧带止处固定1枚金属锚钉，修复胫距后韧带；对于浅层韧带断裂者直接进行缝合修补；透视冲洗后在外侧伤口留置100mL负压引流管，内侧伤口采用皮片引流，关闭切口，术毕。未修复组除未进行三角韧带修复外，其他手术操作同修复组。

两组术后进行常规抗感染、止痛、改善循环等治疗，保持伤口干燥并定期换药，术后2周根据患者情况进行拆线，采用短腿支具固定4周，4周后进行主动或被动踝关节活动，6周后进行轻负重训练，根据患者骨折愈合情况判断完全负重时间(通常为术后3个月左右)。

3 观察指标

(1)两组围手术期指标：手术时间、术中出血量及住院时间；(2)两组术后3个月内并发症；(3)两组术后3个月踝关节功能；(4)两组术前及术后3、6、12个月视觉模拟评分(VAS)和内踝间隙。

4 评价标准

采用美国足踝外科学会(AOFAS)的踝与后足功能量表评估患者踝关节功能[8]，包括疼痛(40分)、功能(50分)、足的排列(10分)，总分100分。90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。

采用VAS量表评估患者的疼痛程度[9]，得分0～10分，分数为0表示无痛，1～4分表示轻度疼痛，5～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示剧痛。

5 统计学分析

结 果

两组术中出血量及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，修复组手术时间显著多于未修复组(P<0.05)，见表1。 术后3个月修复组踝关节优良率(92.11%)显著高于未修复组(78.13%)，P<0.05，见表2。修复组并发症总发生率(7.89%)显著低于未修复组(34.38%)，P<0.05，见表3。术前两组VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3、6、12个月修复组VAS均显著低于未修复组(P<0.05)，两组VAS评分组间、时间点及交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。 术前两组内踝间隙比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3、6、12个月修复组内踝间隙均显著少于未修复组(P<0.05)，两组内踝间隙组间、时间点及交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表1 两组围手术期指标的比较

表2 两组术后3个月踝关节功能比较[n(%)]

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

表4 两组术前及术后VAS比较分)

表5 两组术前及术后内踝间隙比较

讨 论

踝关节骨性结构存在高度适配性，正常踝关节负重会呈现较固定解剖形态和接触面积，而踝关节周围韧带损伤能够降低关节适配性，引起距骨内侧偏移及倾斜角度增加，从而改变胫骨与距骨解剖位置关系，导致关节面接触面积减少、关节内应力增加，引起踝关节损伤。

临床研究证实[10-11]，踝关节损伤时常并发内侧、外侧韧带及下胫腓联合韧带受损，引起踝关节受力接触位置偏移，关节内所受应力增加，关节软骨压强增加，不利于软骨内滑液的流动及软骨营养吸收，降低关节受力时减震效应，以致踝关节疼痛、活动限制。三角韧带是踝关节维持内侧稳定性最重要的结构，也是联合下胫腓的稳定装置，分为深层2束及浅层5束，深层主要防止距骨前旋，浅层在距骨倾斜及外展时发挥重要作用，若三角韧带断裂会造成距骨移位，踝关节运动轨迹改变，踝关节功能将受到影响[12-13]。

本研究结果显示，两组术中出血量及住院时间比较差异无统计学意义，修复组手术时间显著多于未修复组，术后3个月修复组踝关节优良率显著高于未修复组，术后3、6、12个月修复组VAS和内踝间隙均显著少于未修复组。本结果提示，修复三角韧带虽增加了手术时间，但能够提高术后患者关节优良率，降低患者痛感，改善关节功能恢复。结果同杜绍欢等[14]报道结果一致。并发症是评价踝关节骨折预后的重要指标，并发症越少表明手术安全性越高，对患者预后康复越好。相关文献[15]指出，踝关节骨折术后并发症的原因多与三角韧带断裂患者未进行韧带修复有关，三角韧带未进行修复，导致踝关节内各关节面与距骨接触面积改变，周围韧带弹性平衡受到影响，关节应力分布不均，进而引起术后一系列并发症。本研究结果显示，修复组并发症总发生率(7.89%)显著低于未修复组(34.38%)，提示进行三角韧带修复有利于减少踝关节骨折患者术后并发症。同黄培镇等[16]相关报道结果一致。

从生物结构方面分析，三角韧带属复合韧带呈扇形结构，浅层起于内踝前丘部，深层起于内踝踝后丘部和前后丘部间沟，韧带纤维束粗大，限制距骨侧向位移，同时控制距骨的外翻及外旋。Earll等[17]报道，在切断胫跟韧带和胫距后韧带深层后，踝关节关节面有效接触面积可减少至切断前的43%，关节峰值压力增加30%，重心横向偏移4mm左右，该研究指出踝关节稳定性的维持与三角韧带具有密切关系。本研究结果显示，修复组术后3、6、12个月内踝间隙均显著少于未修复组，结果提示，进行三角韧带修复可改善内踝间隙，进而起到改善患者术后踝关节功能的作用。同李磊等[18]相关报道结果一致。目前，临床上虽然就三角韧带是否进行修复仍存在一定争议[19]。但笔者认为，踝关节骨折合并三角韧带损伤患者进行三角韧带修复非常必要，一方面，修复三角韧带的同时能够探查患者关节内部，可同时处理软组织损伤；另一方面，早期进行三角韧带修复能够维持患者韧带解剖长度，保证内踝稳定性，避免踝关节松弛，在患者进行早起负重训练时疼痛感降低，可增加术后康复训练负重重量，从而利于术后恢复。

综上所述，在踝关节骨折合并三角韧带损伤患者的治疗方法选择上，修复三角韧带较不修复而言能够提高患者术后关节优良率、关节功能，减轻术后疼痛，降低并发症发生率，考虑与修复三角韧带增加了关节稳定性，进一步恢复了患者内踝间隙正常值有关。