李剑峰，唐福宇

(广西中医药大学第三附属医院脊柱二病区，广西 柳州 545001)

0 引言

颈椎病相关眩晕是指基于颈椎退行性病变的基础上，椎动脉颅外段血流受其影响导致椎-基底动脉血流紊乱而引起的以眩晕为主症的临床综合征。临床上治疗手段丰富，多以保守治疗为首要选择手段，其中手法推拿及针刺对其具有明显的优势[1,2]。近年来肌筋膜触发点理论在脊柱相关疾病的应用越来越得到重视，疗效确切[3]，而目前基于肌筋膜触发点治疗颈椎病相关眩晕研究较少，本文旨在研究针刺肌筋膜触发点配合颈肩改良手法治疗颈椎病相关眩晕，并探讨其治疗机理，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2020年12月于柳州市中医医院脊柱骨科二病区就诊的颈椎病相关眩晕患者93例，男25例，女68例，年龄28～77岁，平均(55.84±11.64)岁，病程1～50个月，平均(19.45±13.14)月。诊断标准：参照2008 年《第三届全国颈椎病专题座谈会纪要》[4]制定的诊断标准：①猝倒病史，并伴有颈性眩晕；②多伴有如视力模糊、耳鸣及听力障碍等头颅症状；③旋颈试验(+)；④X线片显示节段不稳或钩椎关节骨质增生；⑤磁共振血管成像(MRA)或椎动脉彩超显示第Ⅱ段椎动脉有局限性狭窄或扭曲征；⑥除外耳源性、眼源性、脑源性、心源性等原因引起的眩晕；⑦除外椎动脉Ⅰ段(进入颈6横突孔以前)和椎动脉Ⅲ段(出颈椎至进入颅内以前)病变引起的椎基底动脉供血不足。纳入标准：a、符合颈椎病相关眩晕诊断的患者。b、能规律服药及接受针刺治疗者。c、能坚持配合完成随访者。排除标准：a、其他系统疾病引起眩晕者，如脑血源性、前庭源性、心血管源性等。b、精神类疾患，妊娠期及哺乳期妇女等患者。

运用随机数字表将患者随机分为综合组(触发点针刺+ 手法治疗)31人，针刺组(普通针刺)30人，药物组(西药口服) 32人。综合组男7例，女24例，年龄38～77岁，平均57.03岁，病程1～50个月，平均19.97月；针刺组男8例，女22例，年龄31～77岁，平均55.37岁，病程1～43个月，平均18.23个月；西药组男10例，女22例，年龄28～75岁，平均55.13岁，病程1～47个月，平均20.09个月。比较三组资料性别、年龄、病程情况，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 综合组

触发点针刺：患者取坐位，拇指末节指腹按压受检者颈项部，分别检查胸锁乳突肌、斜角肌、头夹肌、颈夹肌、斜方肌、枕下小肌群肌腹部位，寻找硬结、结节、条索等病理点，病理点加压触按。可依据以下诊断标准来确定触发点：①肌肉存在结节或条索，或紧紧是局部紧张；②在结节、条索或局部紧张的部位上有定位明确的压痛点或激惹点；③按压压痛点或激惹点时可诱发局部肌肉“抽搐”反应或者远隔部位的疼痛或者其他局部反应；④通过压痛点按摩或注射等方法可减缓病痛；⑤所累肌肉伸直受限或无力，还可诱发自主神经症状等[5]。在确定触发点后，首先进行针刺治疗：常规消毒后，用0.25mm直径，50mm针灸针(毫针)(注册证号：苏械注准 20162270970，苏州医疗用品厂有限公司)，经皮对定位点的这些肌触发点进行不同方向的穿刺，在引出局部酸胀或局部肌肉抽搐为止，留针15min。每隔3天针刺一次，2～4次一疗程，连续两个疗程。

手法治疗：根据本院王力平教授整体辩证观念，步骤分为五步，一、触诊：分别触摸三突(棘突、关节突关节、横突)，寻找有无偏歪、侧摆等异常感觉，且存在局部压痛；二、放松：运用滚、揉、弹拨、捏、拿等手法对局部肌肉行放松手法，持续时间约5min；三、点穴：用拇指对前面确定的肌筋膜触发点进行适度按压，各约10s；四、整脊微调：一手拇指抵于患者偏歪椎体棘突或关节突关节，嘱患者低头转向另外一侧至最大程度，医者另一手于下颌部，屈伸头部，感觉作用点到达另一手拇指下时，在患者无异常不适时将头瞬间轻微加力，可听到清脆响声。五、调整肩胛骨：患者俯卧于按摩床上，双手放置于身体两侧，医者站立于患者头侧，双手触摸双侧肩胛骨，如出现一侧肩胛骨内侧缘高于对侧，则着重处理偏低侧肩胛骨，以一手置于肩胛冈，一手置于肩胛骨外侧，同时发力，内旋肩胛骨，松解肩胛胸壁关节及肩胛骨脊柱缘肌肉，达7～10次，以两侧肩胛骨恢复同平面为治疗结束点。整个手法操作30min/次，通常在针刺后第二或第三天，隔日一或二天一次，总疗程同针刺。

1.2.2 针刺组

参照国家标准《腧穴名称与定位》[6](GB/T 12346-2006)及《针灸学》[7]中有关“眩晕”治疗腧穴处方，实证取穴：风池、百会、内关、太冲；肝阳上亢配行间、太溪；痰湿中阻配丰隆、中脘、阴陵泉。虚证取穴：风池、百会、四神聪、肝俞、肾俞；气血两虚配脾俞、胃俞、足三里；肾精亏虚配太溪、悬钟、三阴交。操作：患者取俯伏坐位，常规消毒后，用0.25mm直径，50mm针灸针(毫针)(注册证号：苏械注准 20162270970，苏州医疗用品厂有限公司)进行针刺，达针刺深度得气后留针15min。每日治疗 1 次，7次为一疗程，疗程间休息一天，连续两个疗程。

1.2.3 药物组

口服甲磺酸倍他司汀(敏使朗)(卫才(中国)药业公司，国药准字：H 20040130，6 mg/粒)早晚各2 粒；艾瑞昔布片(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H 20110041，0.1g/片)每天1粒，每日两次，饭后服用，连续服用2周。若患者有严重的消化道反应时应即刻停服，并口服胃黏膜保护剂雷贝拉唑(卫才(中国)药业公司，国药准字：H 20090091，10mg/粒)治疗，每天1次，每次2粒，连续服用1周。

1.2.4 观察指标

1.2.4.1 疗效标准

参考国家中医药管理局《中医病证诊断及疗效标准》中临床疗效标准[8]：(1)痊愈：无眩晕及伴随症状，能恢复至正常活动和工作。(2)显效：眩晕等症状明显减轻，昏沉或头晕目弦轻微，可以正常生活和工作。(3)有效：眩晕或头晕等症状减轻，伴有轻微旋转感觉，影响生活及工作，但能坚持工作。(4)无效：症状无减轻或甚至加重。

1.2.4.2 症状评分

应用《颈性眩晕症状与功能评估量表》[9]评价患者临床症状，分值0～30分，内容包括头痛、颈肩痛、心理及社会适应、日常生活及工作、眩晕各项评分。收集治疗前后评分情况。

1.2.4.3 椎-基底动脉血流

在治疗前后对患者行经颅多普勒(TCD)检测，采用经颅多普勒超声仪(南京科进实业有限公司)检测患者基底动脉(BA)、左椎动脉(LVA)、右椎动脉(RVA)血流情况，观察治疗前后平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)的变化情况。

1.2.4.4 安全性评价指标

记录患者在治疗期间所发生的所有不良反应或事件，包括皮下血肿、晕针等，并行组间对比。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行处理，计数资料比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 椎-基底动脉血流情况

治疗前3组的BA、LVA、RVA的平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。3组治疗后患者 BA、LVA、RVA 的Vm较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；综合组平均血流速度较药物组和针刺组升高的更显著(P<0.05)；针刺组与药物组差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者BA、LVA、RVA 的治疗后 PI、RI 均较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；综合组较药物组和针刺组下降更显著(P<0.05)，针刺组与药物组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2～4。

表2 治疗前后LVA的Vm、PI、RI对比

表3 治疗前后RVA的Vm、PI、RI对比

表4 治疗前后BA的Vm、PI、RI对比

2.2 症状与功能评分情况

3组治疗前症状和功能评分差异无统计学意义(P>0.05)；3组治疗后症状和功能评分均较治疗前提高，差异有统计学意义(P<0.05)。组间治疗评分比较，在治疗后及随访时综合组改善程度优于药物组和针刺组(均P<0.05)，针刺组和药物组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 5。

表5 治疗前后症状及功能评分对比

2.3 疗效情况

综合组分别与药物组和针刺组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；针刺组和药物组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示综合组治疗颈椎病相关眩晕的临床疗效均优于针刺治疗和口服药物，见表6。

表6 治疗前后临床疗效对比

2.4 安全性情况

本次安全性评价主要是评价针刺的安全性，故只对比了综合组与针刺组的情况，由表7可以看出，两组在各种不良反应的差异无统计学意义(P>0.05)。

表7 安全性对比

3 讨论

颈性眩晕(cervical vertigo)的概念最早由国外学者Ryan和Cope[1]于1955年提出，此后国内外学者对此疾病认识逐渐加深，由于国内外研究者的研究侧重点不同，导致对其机制的认识存在差异，国外学者基于Ryan的研究基础，侧重于深感觉(本体感觉)紊乱的方向上，而国内的研究重点通常在椎动脉血流异常或交感神经紊乱方面。此外，还有颈椎创伤性、周围肌肉源性或退变性等多种原因，因此单纯应用颈性眩晕的诊断名称尚不全面，而且在临床上我们经常发现，部分颈椎病伴眩晕患者在手术治疗后，伴随的眩晕症状也随之消失，钟卓霖等[10]研究结果显示82.9%的颈椎病伴随眩晕的患者在术后眩晕症状得到满意的缓解。Sun等[11]等对比颈椎间盘置换术、颈前路椎间融合术及椎管成形术治疗颈椎病，其非典型症状，包括眩晕、耳鸣等能得到明显减轻。因此笔者同意王善金的颈椎病性眩晕(cervical spondylosis with vertigo，CSV)的诊断名称[12]，既考虑了眩晕的国际通用性，又考虑了颈椎病的发病特点。

肌筋膜触发点(myofascial trigger points，MTrPs)，俗称扳机点、激痛点或激惹点。1942年最早由美国临床教授 Janet Travell提出，临床上分为活化性MTrPs 和隐匿性MTrPs。肌筋膜触发点活化后常表现为疼痛等症状，按压其病灶可诱发局部肌肉“抽搐”反应或者远隔部位的疼痛或者其他局部反应，针刺时会诱发肌肉局部抽搐反应，而隐匿性肌筋膜触发点只有在用力按压时才表现疼痛，通常不引起远隔部位疼痛等不适。其发病机制考虑与运动终板损害，释放大量乙酰胆碱有关，从而造成肌细胞膜持续去极化，引发肌纤维持续性收缩，造成肌节缩短和肌张力增高，形成可以触摸到的结节样紧张带[13]。过度肌肉劳损、创伤、抵抗力下降、营养物质缺乏等因素可诱发隐匿性MTrPs发展为活化性MTrPs，继而导致疼痛、功能障碍、感觉异常、自主神经功能紊乱，甚至肢体残疾等[13,14]。其治疗方案多种多样，如肌肉牵张、冷喷雾、推拿、经皮电刺激、肌电生物反馈、针刺(干针和湿针)、药物治疗[15]。同时祖国医学也有对肌筋膜触发点的记载，在《灵枢·经筋》中记载：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”，《素问·骨控论》“切之坚痛，如筋者灸之”。祖国医学认为经筋病当以“以痛为腧”为治疗原则，通过搜寻病理状态下的阳性节点，也称“经筋病灶”，通过各种方式处理此“病灶节点”可达到治病的最终目的。MTrPs与阿是穴类似，唐孙思邈《千金要方》提及：“有阿是之法，言人有病痛，即捏其上…，不问孔穴，即得便成痛处…，灸刺借验”。综上所述，肌筋膜触发点是骨骼肌对痛敏感的局部压痛点，该部位是引起牵涉痛和局部痛的关键要素，而消除该点可明显改善疼痛等症状。

由于颈部肌肉退变或损伤等因素，活化局部触发点，出现疼痛及功能障碍等临床症状，阻碍和削弱了肌肉的伸展，影响位于肌肉中的本体感觉接受器，从而产生不正确的本体感觉信息，错误信息的传入使中枢神经系统综合分析视觉和前庭信号时出错，从而引起眩晕的临床症状[16]。黄强民等[17]认为肌筋膜触发点理论是现代针灸学的基础，肌筋膜触发点就是精准的中医穴位，经络就是神经思路、血管思路和筋膜力学思路的综合。而本研究采用毫针，针刺活化的肌筋膜触发点，引起局部肌肉纤维颤动，反射性扩张病变部位血管，改善局部血运，加快新陈代谢，促进炎症因子等致敏物质的消除，从而纠正肌肉痉挛而导致的肌肉挛缩与疼痛，改善颈部本体感觉功能，恢复姿势的平衡，达到治病的目的[18]。

Ibrahim等[19]通过对72名颈性眩晕患者的研究发现，通过牵引或手法改善颈椎前凸和纠正头部前倾的姿势，可改变异常的生物力学和神经生理功能障碍，缓解痉挛的颈部肌肉，减少异常本体感觉的输入，在缓解颈部疼痛同时眩晕症状可得到改善。利用中医推拿手法，整复颈椎小关节结构和功能上的紊乱，改善其与椎动脉和周围神经的位置关系。从解剖学与组织学层面上消除椎动脉的不良刺激，使椎-基底动脉供血得到改善，从而达到治疗眩晕的目的。研究表明推拿手法解痉松筋，现代医学研究表明其可对颈肩部末梢神经形成刺激，降低交感神经紧张性，扩张毛细血管，从而促进血液循环及新陈代谢，减少氧自由基的生成以及增加抗氧化酶的活性，恢复椎-基底动脉血管的顺应性，恢复前庭神经核正常供血，同时加快炎症介质的排泄，减少其对关节囊中的颈反射感受器的刺激直至消失，解除异常神经冲动传入小脑或前庭神经核，从而最终达到彻底解除眩晕症的目的[20]。通过推拿法刺激位于胸锁乳突肌止点、天柱穴附近、颈肩联合处和肩胛骨内侧的激痛点，能够缓解颈部疼痛，恢复颈椎的生理曲度，减缓异常组织对椎动脉及其周围神经产生的刺激[21,22]。本研究治疗方案特色之一是注意到肩胛骨在颈椎病中的重要地位，传统推拿治疗较少注意到肩胛骨的调整，我们认为肩胛骨的治疗可起到事半功倍的效果，肩胛骨作为颈肩部的基座，通过斜方肌、肩胛提肌，菱形肌连接颈椎，其类似两根绳索固定的电线杆，维持着颈椎的平衡，在长期低头、外伤、不良姿势等影响下，可导致肌力不平衡，从而激活隐匿触发点，致使肩胛骨位置紊乱，而紊乱的肩胛骨，可引起附着其上的肌肉疲劳，激活更多的触发点，形成恶性循环，本研究所用手法，通过调整肩胛骨，打破这一恶性循环，恢复颈椎、肩胛骨生理位置，恢复平衡，消除活化的肌筋膜触发点，达到治病的目的。

本研究发现，3组治疗后患者椎-基底动脉的血流、功能与症状评分、临床症状较治疗前明显改善，表明三种治疗均能有效增加颈椎病相关眩晕患者椎-基底动脉供血，缓解其症状，同时触发点针刺配合手法在改善患者椎-基底动脉的Vm、PI、RI值方面均有优于单纯针刺和口服药物。笔者认为，触发点针刺配合手法的作用机制在于处理颈项部周围肌肉中的活化触发点，调整紊乱的关节位置，恢复正常的生理负荷，减轻各种因素对椎动脉及颈项部交感神经感受器的刺激，从而调整椎-基动脉的血流速度，增加脑供血，改善脑干中的网状结构、前庭神经核区和内耳的缺血，达到平眩止晕的目的。而其不良反应与普通针刺无差别。

颈椎病相关眩晕临床机制复杂，其为排他性诊断，临床鉴别存在一定困难，故在临床上需结合临床症状、体征及各种影像加以鉴别，把握各种眩晕的临床特征，仔细甄别。本研究着重运用针刺肌筋膜触发点结合手法治疗，其疗效肯定，操作简单，是一种治疗颈椎病相关眩晕的可靠方案。但本研究随访时间仍偏短，样本量偏少，故远期疗效情况及减少偏倚，需今后进一步的研究观察。