李伟锋， 吴 帆

暨南大学附属广州红十字会医院 肝胆外科， 广州 510220

原发性肝淋巴瘤(primary hepatic lymphoma，PHL)发病率低，约占肝脏恶性肿瘤的0.1%，占非霍奇金淋巴瘤的0.016%，占结外淋巴瘤的0.4%[1]。因此临床上对该病的认识不足，常常导致诊断困难甚至误诊。现对1例PHL患者进行报道，以提高对该病的认识。

1 病例资料

患者女性，68岁，因“腹痛3 d”于2020年8月8日入本院，患者诉中上腹疼痛，呈阵发性钝痛，每次持续1 min以上，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸等症状。查体：皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平软，脐周有压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，无肝区叩击痛。既往患者有2型糖尿病病史。实验室检查：红细胞2.37×1012/L，血红蛋白62.0 g/L，白蛋白30.6 g/L，乳酸脱氢酶(LDH)373.0 U/L，葡萄糖14.5 mmol/L，TBil 14.7 μmol/L，DBil 5.1 μmol/L，IBil 9.6 μmol/L，铁3.8 μmol/L，总铁结合力40.8 μmol/L，IL-6 72.10 pg/ml。肿瘤标志物CA153 44.3 U/ml，AFP、CEA、CA19-9、CA125等未见异常。上腹增强CT(图1)示：S4段见5.6 cm×5.1 cm低密度影，多期增强呈轻中度渐进强化，门静脉系统血管未见充盈缺损，未见明确门静脉分支进入肿块内，考虑肝S4段占位性病变，转移瘤？肝内原发性肿瘤？(炎性假瘤？胆管细胞癌？)。上腹MRI(图2)示：等T1稍长T2信号，增强扫描早期轻度强化，平衡期周围延迟强化呈稍高信号，信号不均匀。考虑肝S4段占位病变，低度恶性含纤维的肿瘤病变，炎性肌纤维母细胞瘤？孤立性纤维瘤？仍需与肝胆管细胞癌鉴别。胃镜、肠镜检查未见异常。完善相关术前检查并纠正贫血、低蛋白血症以及控制血糖后，患者于2020年8月31日在气管插管全麻下行肝S4段肿瘤切除+胆囊切除+腹腔引流术。术中见肝S4段下部肿物突出脏面，大小约5 cm，边界清，质中，在距离肿物1 cm处不规则切除肿物(图3)。术后病理(图4)提示：肝S4段非霍奇金淋巴瘤，B淋巴细胞起源，考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3(散在+)，CD5(-)，CD20(弥漫+)，CD79a(弥漫强+)，MUM-1(+)，CD10(-)，BCL-2(+)，BCL-6(-)，CD21(-)，CD43(散在+)，CD138(-)，CK(-)，CyclinD1(-)，Desmin(-)，Hepatoyte(残留肝细胞+)，Kapp(-)，Lambda(-)，SMA(+/-)，Vimentin(+)，ALK-NEG(-)，CD68(组织细胞+)，β-catenin(浆+)，Ki-67(90%+)。原位杂交：EBERs(-)。

图3 肝S4段手术切除标本

术后患者恢复良好，患者术前贫血和低蛋白血症亦得以纠正。病理明确诊断后转外院行化疗。术后3个月电话随访患者仍存活。

注：a，CT平扫肿物呈低密度，密度均匀；b，CT增强呈轻度强化；c，CT门静脉期强化轻度上升，强化程度均低于正常肝组织。图中箭头所示为肝脏肿物。

注：a，T1WI呈低信号；b，T2WI呈稍高信号，信号不均匀。图中箭头所示为肝脏肿物。

注：图中圈出部分可见较多肿瘤细胞集聚，肿瘤细胞浸润性生长，肿瘤细胞圆形，体积中等偏小，细胞核部分空亮，核染色质排列在核膜周边，部分细胞核深染，扭曲。

2 讨论

PHL是指病变主要局限于肝脏而无全身其他淋巴结或淋巴组织浸润的恶性肿瘤[2]。多见于中老年男性，其病因和发病机制目前尚未明确，但与HBV感染、HCV感染、自身免疫性疾病以及免疫抑制治疗相关[3]；机制可能与上述病因引起的肝脏慢性炎症有关。本例患者并无乙型肝炎、丙型肝炎等慢性肝炎病史，其具体发病原因尚不清楚。

PHL无特异性的临床表现，常见的症状有腹痛、腹胀、发热、乏力，少见的症状包括厌食、黄疸、盗汗、腹水等[4]。本例患者具有常见的腹痛症状，同时伴有以前尚未报道过的贫血、低蛋白血症。一项多中心的调查研究[5]显示，淋巴瘤伴有贫血的患病率高达62.7%。弥漫性大B细胞淋巴瘤伴发的贫血常为慢性病贫血，其发生机制为淋巴瘤细胞分泌大量的炎性因子，导致肝脏分泌Hepcidin增加，Hepcidin可阻止肠道对铁的吸收，也可阻止巨噬细胞释放铁，从而导致铁利用障碍，发生贫血[6]。Tisi等[7]研究认为淋巴瘤发生贫血主要是由于淋巴瘤细胞分泌的炎性因子的作用，其中IL-6水平升高在贫血发生中起主要作用。淋巴瘤也可伴发自身免疫性溶血性贫血，但极少见，临床上多以病例报道为主[8]。本例患者IL-6明显升高，血清铁和总铁结合力降低，血清胆红素正常，未出现交叉配血困难(自身免疫性溶血性贫血容易出现交叉贫血困难)。由于淋巴瘤伴自身免疫性溶血性贫血的发病率低，临床对该病的认识不足，导致未能完善自身免疫性溶血性贫血的相关检查，但根据现有的临床资料提示，本例患者发生贫血是由于炎性因子作用的可能性大。患者低蛋白血症可能是因疾病长期消耗所导致。本例患者出现贫血、低蛋白血症症状与以往的PHL报道不相符，可能与PHL发病率低，病例报道较少有关。大多数患者实验室检查结果显示LDH水平升高，其重要原因是恶性淋巴瘤细胞无限增殖，对周围组织进行浸润和扩散，刺激组织发生反应性LDH释放，故血中LDH水平可以间接反映肿瘤的增殖性[9]，其可作为判断PHL预后的敏感指标。冯结映等[10]研究表明，PHL的CT平扫多表现为低密度，密度尚均匀；增强扫描动脉期呈轻度强化或环形强化，门静脉期强化轻度上升，强化程度均低于正常肝组织；MRI表现为T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，信号尚均匀；增强扫描病灶强化表现与CT强化模式相似。这与本例患者的CT和MRI表现基本一致。PHL可分为结节型、弥漫型和混合型，其中以结节型最多见，最常见的病理类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤。本例患者为结节型，病理类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤，是较常见的类型。

PHL需与以下疾病相鉴别：(1)肝细胞癌，肿瘤标志物AFP升高，常合并肝硬化，影像学表现为特征性的“快进快出”强化模式，容易侵犯周围的血管和胆管，并伴有癌栓的形成。而PHL通常无AFP水平升高，无“快进快出”的影像学表现，也不侵犯血管。(2)胆管细胞癌，常伴有胆管的扩张和僵硬，邻近肝包膜的皱缩，增强扫描呈轻度强化，门静脉延迟期呈逐渐强化模式。PHL往往表现为轻度强化或环形强化，由于胆管细胞癌与PHL均为少血供的肿瘤，有时影像学上鉴别困难，需病理学确诊。(3)肝转移瘤，常有原发肿瘤病灶，影像学表现为典型的“牛眼征”，有别于PHL。(4)肝脏局灶性增生，中央疤痕是其典型的影像学特征，增强扫描时疤痕呈明显强化。PHL无中央疤痕，部分中央坏死平扫时类似疤痕表现，但无强化。

目前PHL尚无统一的标准治疗方案。Yang等[11]研究显示，术后接受化疗的PHL患者其生存预后优于单纯手术患者；单因素分析发现，术后辅助化疗为生存预后的独立影响因素(P=0.006)。目前常用的化疗方案为CHOP方案，对于CD20阳性患者加用利妥昔单克隆抗体治疗可提高疗效[12]。本例患者采用外科手术切除的治疗方式，术后患者转外院行化疗。

综上，PHL在临床上较为罕见，研究多以案例报道为主，对其病因及机制的研究较少，尚未形成具有共识的治疗指南。此外，PHL临床表现及实验室检查指标无特异性，其最终确诊仍以病理为主，因而极易误诊，故对于临床上性质未明的肝脏占位，且伴有LDH水平升高时应考虑该病可能，必要时行病理活检以避免误诊及延误治疗。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：李伟锋负责课题设计，资料分析，撰写论文，修改论文；吴帆负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。