谢荣兵 冯 闵 朱焕明

(麻城市人民医院胃肠外科，湖北省麻城市 438300)

粘连性肠梗阻是指机体肠道粘连堵塞导致肠内容物通过受阻、肠管功能改变、全身性生理紊乱的外科疾病[1]。患者常有腹痛、便秘、呕吐等症状，成人肠梗阻多是由于罹患肠粘连或直肠癌，而炎症、疝等也可能造成粘连性肠梗阻[2]。临床上传统的治疗方法是进行开腹手术，但术后存在感染、出血等并发症，且复发率较高，预后较差[3]。腹腔镜手术是一种微创治疗方法，具有切口小、疼痛少、术后恢复快的特点，在临床上的使用越来越广泛[4]。本研究选择86例粘连性肠梗阻患者，对比观察腹腔镜和开腹手术治疗的效果和患者预后情况，为临床提供参考。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年3月至2019年9月在本院接受治疗的粘连性肠梗阻患者86例，采用随机数表法分为观察组(n=45)和对照组(n=41)。观察组男21例，女24例；年龄22～60(39.64±5.00)岁；病程0.5～5.2(3.00±1.10)年；术中肠粘连分级情况：2级32例，3级13例；既往手术1～3(2.00±1.00)次。对照组男16例，女25例；年龄20～60(40.00±4.91)岁；病程1.0～5.5(3.23±1.09)年；术中肠粘连分级情况：2级28例，3级13例；既往手术1～3(2.00±1.00)次。两组患者的性别、年龄、病程、术中肠粘连分级、既往手术次数差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)符合粘连性肠梗阻的诊断标准[5]；(2)反复发作，且既往有腹部手术史；(3)近期未接受过腹部手术，且既往手术史不超过3次；(4)自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)存在严重肠粘连或腹部粘连；(2)合并有重要器官衰竭，不适宜手术；(3)患有严重凝血功能疾病、神经系统或免疫系统的疾病；(4)研究中途退出，或是不能完全配合治疗；(5)基本信息不全；(6)处于妊娠期、哺乳期。

1.3 研究方法

1.3.1 观察组 采用腹腔镜手术治疗。术前对患者进行彩超、CT、MRI等检查，确定患者粘连性肠梗阻的粘连位置和具体情况，以为患者制订合适的手术方案和切口。开始手术，全麻，建立人工气腹(气腹压力15 mmHg)，患者体位根据肠梗阻具体位置决定。于患者脐下方两侧做10 mm切口，放置腹腔镜，观察腹腔内部粘连情况。根据粘连部位选择合适的穿刺操作位，在腹腔镜的引导下，上下腹置入5 mm trocar，采用超声刀以及无损伤抓钳行粘连松解。对于小肠或小肠网膜和腹壁粘连的患者，需要使用分离钳先行分离，后进行松解，术中需尽量避免损伤肠管以及腹壁；对于粘连甚广、紧密者，需转开腹手术及行肠切除。粘连清除后，对患者腹腔进行清洗，并放置透明质酸钠防粘连。术后，对患者进行常规抗感染、补液、镇痛治疗。

1.3.2 对照组 采用传统的开腹手术治疗。术前准备同观察组。患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌手术单。全麻，腹正中或正中右旁处做切口。依次逐层切开腹壁，检查腹腔内肠粘连情况，仔细解除粘连，同时需避免伤及周围组织。用生理盐水清洗腹腔，必要时安置引流管，清点器械、纱布无误后，逐层关闭腹腔。术后行常规抗感染、补液、镇痛治疗和护理。所有手术由同一组外科手术医生和护士进行。

1.4 观察指标 (1)记录两组患者手术相关指标，包括术中出血量、手术时间。(2)记录两组患者术后的恢复情况，主要的观察指标有首次排气时间、住院时间、恢复正常饮食时间。(3)术前、术后24 h以及术后72 h，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测所有患者肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-10(interleukin-10，IL-10)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。(4)记录两组患者术后并发症(腹腔感染、切口感染、胸腔积液、出血)的发生情况。(5)半年后对所有患者进行随访，调查记录粘连性肠梗阻复发情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较行χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较行两独立样本t检验，组内手术前后比较行配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标的比较 观察组患者术中出血量少于对照组(P<0.05)；两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标的比较 (x±s)

2.2 术后恢复情况的比较 观察组患者首次排气时间、住院时间、恢复正常饮食时间均短于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后恢复情况的比较 (x±s)

2.3 手术前后免疫细胞因子水平的比较 术前，两组患者的CRP、IL-10、TNF-α水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后24 h，两组上述指标水平均上升，而术后72 h又均下降，且术后观察组的上述指标水平均低于同时间的对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后免疫细胞因子水平的比较 (x±s)

2.4 术后并发症和复发情况的比较 观察组患者并发症总发生率为4.44%，低于对照组的19.51%(P<0.05)；观察组半年内的复发率为0，低于对照组的14.63%(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症和复发情况的比较 [n(%)]

3 讨 论

粘连性肠梗阻是常见的普外科疾病，非手术治疗的效果不明显，手术是最有效的治疗方法[6]。传统的治疗方法是开腹手术，随着医疗技术的发展，腹腔镜手术的应用越来越广泛[7]。粘连性肠梗阻患者采用腹腔镜手术治疗的创口小，术后的恢复时间短，痛苦轻[8]。

本研究对86例粘连性肠梗阻患者分组进行腹腔镜和开腹手术治疗，并对比观察其治疗效果，结果表明两组患者的手术时间虽然没有明显差异，但观察组的术中出血量明显少于对照组(P<0.05)，由此可见腹腔镜手术确实可有效减少术中创伤。研究结果还显示观察组患者首次排气时间和恢复正常饮食的时间短于对照组，同时住院时间也短于对照组(均P<0.05)，这可能是因为腹腔镜手术对患者的创伤较小，患者术后的恢复时间缩短，由此也可减轻患者术后的疼痛、提高患者的生活质量和心理健康状态。观察组患者术后并发症发生率和术后半年复发率均短于对照组(均P<0.05)，考虑为腹腔镜可扩大视野，利于术者精准操作。而开腹手术过程中腹腔长时间暴露于外界环境，患者术后腹腔感染的可能性会因此增大，且患者恢复的时间也因此更长，不利于患者的生理和心理健康[9]。

手术过程中所使用的麻醉药物会刺激患者，从而导致机体的应激反应和免疫效应，最终表现为免疫系统紊乱。CRP是急性时相蛋白，在机体受到入侵、损伤等刺激时，由肝细胞大量合成，用以调动机体自身的免疫功能进行自我保护[10]；IL-10是具有较强抑制炎性作用的细胞因子，作用机制是能够通过下调单核细胞表面抗原表达来降低T淋巴细胞的活性，从而抑制炎性细胞活性，同时也能抑制肿瘤坏死因子、粒细胞集落刺激因子、IL-1、IL-6等多种免疫因子的表达[11]；TNF-α是肿瘤坏死因子的一种类型，是T淋巴细胞、巨噬细胞、B淋巴细胞所分泌的淋巴因子，能够直接杀伤肿瘤细胞而对正常细胞无明显毒性[12]。在本研究中，术后24 h两组患者以上3种因子的水平均较术前升高(均P<0.05)，这是因为手术创伤激发了机体的免疫反应，机体免疫系统调动免疫因子保护自身的表现，同时观察组的上述3种因子水平低于对照组(均P<0.05)，说明腹腔镜手术可以降低机体的炎症应激反应。术后72 h，两组患者的CRP、IL-10、TNF-α水平均较术后24 h下降(均P<0.05)，说明机体的炎症正在逐步减退，而此时观察组水平较对照组显著降低(均P<0.05)，再次说明腹腔镜手术患者术后恢复情况优于对照组。苏弦等[13]对20例不全粘连性肠梗阻患者实施腹腔镜手术治疗发现，术后患者的粘连梗阻能得到有效解除，患者的进食量增加、营养状况得到了改善、生活质量明显提高；严平雄等[3]对结肠癌粘连性肠梗阻患者行腹腔镜治疗，发现腹腔镜治疗较开腹手术更能有效抑制患者的炎症应激反应，患者术后恢复快、并发症少，治疗效果更佳，与本研究结果一致。

综上所述，腹腔镜手术较开腹手术对粘连性肠梗阻患者的治疗效果更佳，能显著减小创口、减轻术后机体的免疫应答、缩短术后恢复时间，预后情况更好，临床可根据患者的实际情况择优安排。