唐军梅 何思明 张启芳

(广西壮族自治区南溪山医院，广西桂林市 541002)

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是消化内科的常见病和多发病[1]，其常见的病因有胃十二指肠溃疡、急性胃黏膜病变、贲门黏膜撕裂、消化道肿瘤等[2]，临床表现为呕血、黑便等，严重者可出现心率加快、血压下降，甚至失血性休克。随着消化内镜技术的普及和发展，内镜下止血已逐渐成为上消化道出血的主要治疗手段[3-4]。但对高龄或合并多种基础疾病的高危溃疡(Forrest分级Ⅰ～Ⅱa级)患者，无法使用钛夹，或常规的钛夹、黏膜下注射治疗失败，外科手术创伤风险大[5]。有学者提出[6]，内镜下组织胶注射喷洒联合药物注射治疗，可显著增强止血效果。为此，我院对ANVUGIB患者采用内镜下组织胶联合药物注射治疗，效果显著。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017年1月至2019年7月在我院消化科进行治疗的ANVUGIB患者82例作为研究对象。纳入标准：(1)符合《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》中ANVUGIB的诊断标准[7]，且经胃镜检查确诊为ANVUGIB；(2)年龄≥25岁；(3)无药物过敏史；(4)临床资料完整。排除标准：(1)存在严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍；(2)因外伤、肝胆疾病以及肿瘤等引起的上消化道出血；(3)处于妊娠期或哺乳期；(4)存在凝血功能障碍或言语障碍。根据治疗方案将患者分为研究组和对照组，各41例。对照组男25例，女16例；年龄26～75(56.53±10.40)岁；出血原因：十二指肠溃疡14例，胃溃疡12例，吻合口溃疡7例，复合溃疡5例， Dieulafoy病2例，间质瘤伴溃疡1例；出血类型：血管裸露14例，活动性喷血10例，活动性渗血17例；出血量：1 000 mL以上22例， 500～1 000 mL 19例。研究组男26例，女15例；年龄25～74(56.48±10.36)岁；出血原因：十二指肠溃疡14例，胃溃疡13例，吻合口溃疡6例，复合溃疡4例，Dieulafoy病2例，间质瘤伴溃疡2例；出血类型：血管裸露15例，活动性喷血9例，活动性渗血17例；出血量：1 000 mL以上23例，500～1 000 mL 18例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者术前均予常规禁食、质子泵抑制剂抑酸、补液，有输血指征者积极输血(治疗前血红蛋白维持在50 g/L以上)，维持生命体征平稳，检查治疗过程中予以吸氧及心电监护。

1.2.1 研究组 在常规治疗基础上行内镜下组织胶联合药物注射裸露血管治疗。准备GIF-290电子胃镜(Olympus公司)，波士顿注射针，贝朗医疗西班牙股份有限公司生产的Histoacryl组织胶水(主要成分为2-氰基丙烯酸正丁酯)，生理盐水，0.1%肾上腺素，50%葡萄糖。配制1 ∶10 000的肾上腺素溶液。行常规胃镜检查，反复冲洗并吸净胃腔内液体，使视野清晰，确定出血灶，将1 ∶10 000的肾上腺素稀释液沿出血病灶周围分3～4点注射，每点2 mL，尽量充分暴露出血部位血管断端。使用波士顿注射针在距血管断端1～2 mm处，对准血管断端的可能来源部位黏膜下或肌层血管的2～4个象限注射，深度2～3 mm，将三明治夹心法组织胶(50%葡萄糖1 mL+组织胶水0.25 mL+50%葡萄糖 3 mL)快速注入，可见断端血管发白，出血停止，有组织胶溢出(见图1、图2)。如更换注射部位，需检查注射针有无堵塞，如有堵塞则更换注射针，组织胶注射总量为0.5～1 mL，一般不超过1 mL。操作结束后用生理盐水将病变部位冲洗干净，观察患者是否存在活动性出血，最佳观察时间为2～3 min。手术结束后需留置胃管，禁食24 h，密切观察患者生命体征变化及出血情况，根据实际状况适当给予补充血容量以及质子泵抑制剂等治疗。

A.裸露血管 B.组织胶封堵血管

A.裸露血管涌血 B.组织胶封堵血管

1.2.2 对照组 在常规治疗基础上，于内镜下对出血病灶行黏膜下1 ∶10 000肾上腺素注射或钛夹治疗。GIF-290电子胃镜(Olympus 公司)下找到病灶，应用1 ∶10 000肾上腺素于患者出血的病灶边缘分点注射，按照病灶的出血性质与病灶大小选择2～6个点，每次注射量为0.5～2 mL，总量尽可能控制在6～10 mL，注射后可发现黏膜处有发白、肿胀现象，出血停止。也可采用钛夹夹闭裸露血管或出血病灶进行止血。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术指标(输血量、止血时间、住院时间)、临床疗效、止血成功率、再出血率及并发症情况。疗效评价[8]：(1)治疗后24 h，患者临床主要体征与症状均完全消失，复查血红蛋白恢复正常，出血停止为治愈；(2)治疗后24～72 h，患者临床体征与症状有明显缓解，血红蛋白恢复正常，出血停止为有效；(3)治疗后超过72 h，患者的临床体征和症状无明显改善，血红蛋白指标未见恢复，仍有出血为无效。总有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 研究组患者的输血量、止血时间及住院时间明显少/短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 临床疗效比较 研究组患者的总有效率为97.56%，明显高于对照组的78.05%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [n(%)]

2.3 止血成功率与再出血率比较 两组患者的止血成功率、迟发性再出血率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；研究组的术后早期再出血率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者止血成功率与再出血率比较 [n(%)]

2.4 并发症情况 治疗后1～2个月对患者进行复查，两组患者均未出现消化道穿孔以及感染等并发症，预后效果较好。

3 讨 论

我国的出血性溃疡中43.4%为高危溃疡，高危溃疡患者的再出血率高达43%～55%[9]。临床根据止血情况将内镜下止血分为机械止血、药物止血两种，前者主要是选用氩离子凝固、电凝止血以及钛夹等措施，而后者主要是通过肾上腺素、凝血酶以及生物蛋白胶等止血药物进行治疗。但这些治疗方法均需与病灶组织接触才能产生效果，对于某些特殊部位出血，因受内镜下视野空间、治疗角度要求及技术熟练程度等因素的影响，可导致治疗困难或治疗失败[10]。内镜下止血失败需实施介入治疗以及外科手术治疗的发生率约为 5%[11]。对于消化性溃疡底部出现较粗大的血管喷血状况，临床通过喷洒药物、单纯用机械和理化等治疗措施效果较差，不利于疾病治疗[12]。

组织胶的主要成分为2-氰基丙烯酸正丁酯，其可在血管内迅速聚合形成塑性圆柱体，造成血管闭塞或形成血栓，同时发生炎症反应，引发纤维变性，从而降低再次出血风险，主要用于严重的食管或胃底静脉的栓塞治疗[13]。组织胶作为一种异物，一般会在1～4个月内排出体腔[14]。近年来，组织粘合剂开始应用于非静脉曲张出血的治疗，并取得较好的疗效[15]。对于某些特殊部位或特殊病变导致的血管性出血，因病变条件不适合钛夹、OTSC夹，而肾上腺素黏膜下注射效果不佳时，内镜下组织胶喷洒或联合药物注射治疗可增强止血效果。这是因为组织胶与血液接触后，会出现快速固化，可以实现对病灶较大血管裂口的快速封堵，达到快速止血的效果[16]。临床中应用于局部注射的药物主要有止血药物和硬化药物，常用的止血药物为1 ∶10 000肾上腺素与高渗盐水，但高渗盐水容易引起水肿，使得局部受压迫从而引起血管壁纤维病变，进而形成血腔内血栓[17-18]。肾上腺素并不损伤周围组织，其注射后可使局部血管收缩，组织肿胀，进而抑制血小板的聚集，从而起到止血效果。

本研究结果显示，研究组的输血量、止血时间及住院时间明显少/短于对照组，总有效率明显高于对照组(均P<0.05)，提示应用组织胶联合药物治疗ANVUGIB患者的效果显著，能有效减少输血量，缩短患者止血时间与住院时间，改善患者临床体征与症状。本研究中两组患者的止血成功率、迟发性再出血率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；研究组的术后早期再出血率明显低于对照组(P<0.05)，提示组织胶联合药物法既充分利用了组织胶的早期封堵作用，联合药物又可有效减少患者术后再出血情况。治疗后1～2个月予患者进行复查，发现两组患者均未出现消化道穿孔以及感染等并发症，预后效果较好。提示组织胶联合药物治疗ANVUGIB的安全性强。

综上所述，组织胶联合药物治疗ANVUGIB的效果显著，可有效减少输血量，缩短止血时间与住院时间，降低再出血发生率，且安全性高，值得临床应用。