林佳菲，陈小松，吴蓓颖，蔡 刚，林 琳

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病诊治中心，上海 200025）

乳腺癌是目前女性发病率最高的恶性肿瘤[1]，手术联合内分泌治疗、辅助化疗等多种治疗方法能明显提升乳腺癌的治疗效果，降低复发率，改善患者生存质量。但对于激素受体阳性、淋巴结阴性的早期乳腺癌患者未必都能从化疗中获益。随着检测技术的发展，21基因复发风险评分已被证实在激素受体阳性、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）阴性的乳腺癌患者辅助化疗选择上具有重要的应用价值[2]，使得一些低风险患者不必进行化疗即可获得较高的生存率。乳腺黏液癌（mucinous breast cancer，MBC）是一种罕见的、特殊类型的乳腺浸润性癌，发病率为1%～5%[3]。MBC的流行病学、病理学、治疗和预后与其他常见的浸润性癌均有不同[4]。由于MBC的发病率较低，所以21基因复发风险评分在MBC中的价值尚不明确。本研究拟探讨21基因复发风险评分在淋巴结阴性Luminal型患者中的应用价值，并探讨其对MBC患者辅助化疗选择的影响及在预后评估中的作用。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2013年1月—2019年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病诊治中心接受手术治疗的MBC患者96例，年龄27～85岁。纳入标准：雌激素受体（estrogen receptor，ER）阳性、HER-2阴性、淋巴结无转移。收集所有患者的临床资料，包括年龄、性别、肿块大小、月经状态、手术方式、分子分型、临床分期、孕激素受体（progestin receptor，PR）表达、Ki67表达及辅助化疗（辅助化疗方案的制订综合考虑了临床病理特征和21基因复发风险评分）的情况。年龄分组参考相关文献[5]，以50岁为界；ER 、PR和Ki67表达以免疫组化结果为参考，根据2013年第13届St Gallen国际乳腺癌大会发布的专家共识[6]，PR和Ki67低表达分别定义为PR<20%和Ki67<14%。分子分型中Luminal A型定义为ER阳性和HER-2阴性、PR高表达且Ki67低表达，Luminal B型为ER阳性、HER-2阴性、Ki67高表达、PR低表达。随访时间为3～68个月，平均为41个月，对其中随访时间≥24个月的64例患者进行生存分析。

1.2 方法

收集所有患者的肿瘤组织石蜡包埋标本，采用RNase-free FFRE Kit（德国Qiagen公司）抽提RNA。取2 μg RNA，采用Omniscript逆转录试剂盒（德国Qiagen公司）逆转录成互补DNA（complementary DNA，cDNA）。采用实时荧光定量聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测21基因[16个肿瘤相关基因（Ki67、STK15、Survivin、CCNB1、MYBL2、MMP11、CTSL2、GRB7、HER-2、ER、PR、BCL2、SCUBE2、GSTM1、BAG、CD68）和5个参考基因（β-actin、GAPDH、RPLPO、GUS、TFRC）]。检测仪器为ABI 7500 PCR仪（美国ABI公司）。计算21基因复发风险评分[5]，根据评分结果将所有患者分为低危组（<18分）、中危组（18～30分）和高危组（>30分）。

1.3 统计学方法

采用EXCEL 2013及SPSS 24.0软件进行统计分析。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法。采用多因素Logistic回归分析评估21基因复发风险评分的独立影响因素。生存分析采用Kaplan-Meier生存曲线评估，无病生存期（disease-free survival，DFS）定义为手术至疾病复发（包括局部或远处转移）或死亡。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MBC患者的一般临床病理特征

96例MBC患者均为女性，平均年龄为58.9岁。低危组23例（24.0%）、中危组63例（65.6%）、高危组10例（10.4%）。MBC患者的一般临床病理特征为：年龄<50岁31例（32.3%），年龄≥50岁65例（67.7%）；绝经前35例（36.5%），绝经后61例（63.5%）；接受保乳术50例（52.1%），接受乳房切除术46例（47.9%）；肿瘤直径≤2 cm 52例（54.2%），肿瘤直径>2 cm 44例（45.8%）；PR低表达24例（25.0%），PR高表达72例（75.0%）；Ki67低表达55例（57.3%），Ki67高表达41例（42.7%）；Luminal A型39例（40.6%），Luminal B型57例（59.4%）；stage分期Ⅰ期51例（53.1%），Ⅱ期45例（46.9%）。

2.2 不同21基因复发风险评分各组MBC临床病理特征及危险因素分析

单因素分析结果显示，低危组、中危组、高危组之间PR表达、分子分型及肿块大小差异均有统计学意义（P<0.05），年龄、月经状态、stage分期、Ki67表达差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 不同21基因复发风险评分各组与临床病理特征的关系

将单因素分析中差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示PR低表达是MBC患者21基因复发风险评分为高危的独立危险因素[比值比（odds ratio，OR）=7.271，95%可信区间（confidence interval，CI）为0.728～3.240，P=0.002]，肿块大小和分子分型均不是危险因素（OR值分别为1.745、0.970，95%CI分别为-0.312～1.426、-0.995～0.935，P>0.05）。

2.3 MBC患者辅助化疗的选择与临床病理特征及21基因复发风险评分的关系

96例MBC患者中，有15例术后行辅助化疗。低危组、中危组、高危组接受辅助化疗的患者比例分别为4.3%（1/23）、11.1%（7/63）、70.0%（7/10）。

单因素分析结果显示，化疗的选择与Ki67表达、分子分型、PR表达及21基因复发风险评分有关（P<0.05），与年龄、肿块大小、绝经时间、手术方式、stage分期均无关（P>0.05）。见表2。

表2 辅助化疗的选择与临床病理特征及21基因复发风险评分的关系

将单因素分析中差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示21基因复发风险评分及Ki67表达是选择化疗的独立影响因素（P<0.05）。见表3。

表3 MBC患者选择化疗的影响因素

2.4 不同21基因复发风险评分的MBC患者的生存分析

64例完成随访的MBC患者中，有4例发生复发或转移，其中低危组中发生肺转移1例，中危组中发生对侧复发、胸壁复发和肺转移各1例。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，低危组、中危组和高危组的DFS所占比例分别为92.9%、93.2%和100.0%。各组之间DFS所占比例差异均无统计学意义（P>0.05）。见图1。

图1 MBC患者的Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

21基因复发风险评分对ER阳性、HER-2阴性和淋巴结阴性的浸润性乳腺癌患者的化疗选择、预后评估有重要的指导意义[7]。但目前关于21基因复发风险评分的研究大部分以浸润性导管癌患者为主，对于MBC这一罕见的乳腺浸润性癌症的研究极为少见。为此，本研究探讨了21基因复发风险评分在MBC中的临床应用价值。

MBC作为特殊类型的浸润性乳腺癌，好发于绝经期老年女性，生长缓慢，较少发生转移，预后明显好于其他类型的乳腺浸润性癌症[8]。本研究结果显示，96例MBC患者中，有23例（24.0%）21基因复发风险评分为低危，有63例（65.6%）为中危，有10例（10.4%）为高危。高危患者所占比例远低于美国国家外科辅助乳腺癌和大肠癌研究计划（the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project，NSABP）B14和NSABP B20[5，9]等研究中的高危患者比例（27%、25.2%）。林佳菲等[10]对459例早期乳腺癌患者的21基因复发风险评分进行了研究，结果显示，低危患者、中危患者和高危患者所占比例分别为25.5%、55.3%和19.2%。由此可见，在MBC患者中，21基因复发风险评分低危和中危患者所占比例较高，高危患者所占比例较低，提示MBC的预后更好。在本研究中，仅有stage分期Ⅰ期和Ⅱ期患者，无Ⅲ期患者，提示MBC患者的肿瘤恶性程度相对较低，与其他文献报道[11]基本一致，符合MBC的临床特征。

本研究结果显示，MBC患者不同21基因复发风险评分各组之间肿块大小、分子分型和PR表达差异均有统计学意义（P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，PR低表达是MBC患者21基因复发风险评分为高危的独立危险因素（OR=7.271，95%CI为0.728～3.240），肿块大小和分子分型均不是危险因素（OR值分别为1.745、0.970，95%CI分别为-0.312～1.426、-0.995～0.935）。NSABP B20研究结果显示，21基因复发风险评分与浸润性乳腺癌的肿瘤大小、PR表达量、组织学分级有关[9]。这表明21基因复发风险评分与MBC的临床病理特征有关，MBC患者在PR低表达的情况下应接受21基因复发风险评分评估，从而能更好地指导化疗和判断预后。

21基因复发风险评分主要是用来判断乳腺癌患者是否能从化疗中获益。有研究结果显示，21基因复发风险评分为高危的浸润性乳腺癌患者比低危的患者更能从化疗中获益，并能降低高危患者10年的远期复发风险[12]。目前，对21基因复发风险评分为中危的乳腺癌患者是否能从化疗中获益仍然存在争议，而低危患者几乎不能从化疗中获益。前瞻性TAILORx试验结果也显示了21基因复发风险评分在ER阳性、HER-2阴性早期乳腺癌患者化疗决策中的价值[13]。本研究结果显示，选择化疗与Ki67表达、分子分型、PR表达及21基因复发风险评分有关（P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，21基因复发风险评分及Ki67表达是选择化疗的独立影响因素（P<0.05）。本研究结果还显示，低危组、中危组及高危组中接受化疗的患者所占比例分别为4.3%（1/23）、11.1%（7/63）和70.0%（7/10）。这表明21基因复发风险评分对MBC患者化疗的选择有指导作用。

本研究结果显示，64例完成随访的MBC患者中，有4例发生复发或转移，其中低危组有1例发生了肺转移，中危组有3例分别发生对侧复发、胸壁复发和肺转移。21基因复发风险评分为低危、中危和高危患者的DFS所占比例分别为92.9%、93.2%和100.0%，各组之间DFS所占比例差异均无统计学意义（P>0.05），原因可能是MBC的恶性程度相对较低，预后良好。由于本研究的样本量较小，随访时间也较短，可能会对研究结果产生一定的影响。随着样本量的扩大，随访时间的延长，累计5～10年后再来看21基因复发风险评分在MBC预后评估中的价值，或许更有意义。

综上所述，MBC患者21基因复发风险评分与PR表达密切相关，可独立影响辅助化疗的选择，但不能预测患者DFS的长短。21基因复发风险评分在MBC患者化疗选择中有重要的作用。