齐结华，张春利，吴守乐，宦 宇，陈 宇，乐江漫，蔡徐山

（上海市嘉定区妇幼保健院检验科，上海 201821）

梅毒是由梅毒螺旋体（Treponema pallidum，TP）引起的性传播疾病，可通过性接触、输血和垂直传播方式传播。全球每年约有100万TP感染孕妇，大多数是无症状的潜伏性感染，但有超过50%的孕妇会出现不良妊娠结局[1]。妊娠梅毒可导致死胎、早产、低出生体重儿、先天性梅毒患儿和新生儿死亡[2-3]。目前，梅毒的诊断主要根据临床表现和实验室血清学检查。梅毒的实验室检测方法包括病原学检测方法和间接的血清学检测方法。由于病原学检测方法存在局限性，所以血清学检测是目前梅毒诊断和疗效监测的主要方法[4]。由于各种梅毒检测方法的敏感性和特异性存在一定的差异，单用1种方法可能会导致漏诊或误诊，因此有必要建立一个合适的筛查流程。本研究以免疫印迹法为标准，对3种常见的梅毒血清学检测方法[甲苯胺红不加热血清试验（toluidine red unheated serum test，TRUST）、化学发光法（chemiluminescence immunoassay，CLIA）、化学发光微粒子免疫分析法（chemiluminescence microparticle immunoassay，CMIA）]的联合检测性能进行评价，探索孕妇梅毒血清学筛查流程。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2013年8月—2019年9月上海市嘉定区妇幼保健院采用Chemclin100化学发光免疫分析仪（北京科美公司）及配套试剂（CLIA）筛查抗TP抗体，且S/CO值≥1.0的孕妇548例。排除复查孕妇。采集所有孕妇静脉血4 mL，分离血清（2 mL），-80 ℃保存待检。

1.2 方法

1.2.1 非特异性梅毒血清学试验 TRUST试剂盒购自上海荣盛公司。

1.2.2 抗TP抗体筛查试验 采用ARCHITECT i2000SR全自动免疫分析系统（美国Abbott公司）及配套试剂（CMIA）检测抗TP抗体，以S/CO值≥1.0为抗TP抗体阳性、<1.0为阴性。

1.2.3 抗TP抗体确证试验 采用免疫印迹法进行结果验证，试剂盒购自德国欧蒙公司，严格按试剂盒说明书操作。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计算各种方法联合检测的阳性预测值。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估各种方法联合检测的性能。

2 结果

2.1 4种梅毒血清学试验结果比较

CLIA检测S/CO值≥1.0的548例孕妇血清样本经免疫印迹法验证，有494例为阳性、43例为阴性，11例为不确定（该11例样本在后续检测中均排除）。以免疫印迹法为标准，CLIA筛查梅毒假阳性率为8.0%。在537例血清样本中，TRUST检出阳性295例、阴性242例；CMIA检出阳性（S/CO值≥1.0）488例、阴性（S/CO值<1.0）49例。见表1、表2。

表1 TRUST与免疫印迹法结果比较 例

表2 CMIA与免疫印迹法结果比较 例

2.2 CLIA、TRUST、CMIA联合检测结果分析

以免疫印迹法检测结果为标准，对3种方法的不同组合进行分析。CLIA/TRUST/CMIA（+/-/-）、CLIA/TRUST（+/-）、CLIA/TRUST/CMIA（+/-/+）、CLIA/TRUST（+/+）和CLIA/TRUST/CMIA（+/+/+）的阳性预测值分别为22.4%、82.2%、97.4%、100.0%和100.0%。CLIA /CMIA（+/+）在TRUST（-）的情况下仍然有2.6%的假阳性，但在TRUST（+）的情况下，CLIA（+）的阳性预测值可达到100.0%。见表3。

表3 各种梅毒血清学试验联合检测结果分析 例

2.3 CMIA/TRUST/CLIA（+/-/+）筛查TP阳性的效能

以免疫印迹法检测结果为标准，CMIA/TRUST/CLIA（+/-/+）检出阳性193例。ROC曲线分析结果显示，CMIA/TRUST/CLIA（+/-/+）筛查TP阳性的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.964，约登指数最大（0.947）时CMIA的S/CO值为2.31，敏感性为94.7%，特异性为100.0%。见图1、表4。

图1 CMIA/TRUST/CLIA（+/-/+）筛查TP阳性的ROC曲线

表4 CMIA/TRUST（+/-）不同临界值筛查TP阳性的效能

2.4 孕妇梅毒血清学筛查流程的制定

根据上述结果制定孕妇梅毒血清学筛查流程。流程要点：先采用CLIA初筛抗TP抗体，如呈阴性则报告阴性，如呈阳性则加做TRUST。TRUST阳性则报告阳性，TRUST阴性则采用CMIA复检。CMIA复检呈阳性，且S/CO值≥2.31则报告阳性；CMIA复检为阴性，或虽呈阳性但S/CO值<2.31时，加做免疫印迹法检测，最后根据免疫印迹法结果出具报告。见图2。

图2 孕妇梅毒血清学试验筛查流程图

3 讨论

目前，多数实验室采用CLIA、CMIA、TRUST等进行梅毒筛查，但这些方法都存在各种假阴性或假阳性问题。为了排除假阳性，我国大多实验室对抗TP抗体阳性样本一般采用梅毒螺旋体明胶凝集试验（Treponema pallidum particle assay，TPPA）进行确认，但TPPA敏感性低于CLIA，不建议采用[5]。免疫印迹法针对TP外膜的4种脂蛋白进行检测，敏感性高、特异性好，是目前国际公认的梅毒确证方法[6]，但由于成本以及操作方面的原因，不适合大批量样本的检测。蔡徐山等[7]的研究结果显示，采用Chemclin100化学发光免疫分析仪及配套试剂（CLIA），以厂商声明的S/CO值=1.0作为临界值筛查抗TP抗体具有较高的敏感性，适用于大批量样本的筛查；检测性能与进口检测系统一致，成本相对较低[7]。因此，本研究选择该检测系统筛查抗TP抗体。

本研究以免疫印迹法为标准，对不同的检测方法组合进行了评价。结果显示，CLIA检测抗TP抗体的阳性预测值为92.0%，CLIA/TRUST（+/-）的阳性预测值为82.2%，CLIA/TRUST/CMIA（+/-/-）的阳性预测值仅为22.4%；采用CMIA复检CLIA/TRUST（+/-）的样本，结果显示CLIA/TRUST/CMIA（+/-/+）的阳性预测值为97.4%，仍然存在2.6%的假阳性。另外，CLIA/TRUST（+/+）和CLIA/TRUST/CMIA（+/+/+）的阳性预测值均可达100.0%。蔡徐山等[7]建议将CLIA检测孕妇抗TP抗体的阳性判断值提高到3.32；黄文彩等[8]建议将CMIA检测抗TP抗体的S/CO灰区设置为1.000～6.815。但以上报道均只是针对某1种检测方法进行评价。本研究的ROC曲线分析结果显示，CLIA /TRUST/CMIA（+/-/+）组合中CMIA S/CO值的最佳临界值为2.31。据此，本研究借鉴抗人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗体筛查试验程序，设计了孕妇梅毒血清学试验的筛查流程（图2）。

孕妇梅毒筛查对优生优育有着重大意义，97.4%的阳性预测值无法满足需求。为了提高孕妇梅毒检测的准确性，防止CLIA和CMIA同时假阳性的情况发生，本研究根据最佳临界值确定了CLIA/TRUST/CMIA（+/-/+）的复检范围为1.0≤S/CO值<2.31。蔡徐山等[7]对13 974例孕妇样本进行抗TP抗体筛查，初筛阳性率为1.09%；孙斌等[9]对63 109例孕妇样本进行抗TP抗体筛查，初筛阳性率为0.82%。考虑到复检成本，本研究设计的筛查流程中复检规则采用的顺序是TRUST→CMIA→免疫印迹法，成本从低到高，可大大减少最终需要用免疫印迹法检测的样本量，合理、有效地利用医疗资源。

2015年英国发布的梅毒管理指南[10]要求当第1种抗TP抗体筛查阳性时，需做另一种抗TP抗体试验进行确证，若确证试验阴性，需以IgG免疫印迹试验结果为诊断标准。我国国家卫生健康委发布的《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案（2015年版）》[11]中也提出了孕产妇梅毒检测及服务流程，其中1条指出：当TP抗原血清学试验为阳性时，应选择非TP抗原血清学试验进行复检，复检阴性即判断既往感染梅毒或极早期梅毒或部分晚期梅毒，随即给予治疗。但其忽略了TP抗原血清学试验假阳性的问题。本研究提出的筛查流程与英国的梅毒管理指南[10]中采用的确证试验一致，同时增加了非TP抗原血清学试验，并提出了CLIA/TRUST（+/-）但CMIA为弱反应（1.0≤S/CO值<2.31）的样本也应采用免疫印迹法检测。相对于文献[11]，本研究对孕妇梅毒筛查流程进行了补充和细化，更有利于提高孕妇梅毒血清学筛查的阳性预测值和准确性，可有效避免了假阳性结果。

综上所述，本研究结合4种梅毒血清学试验方法建立了孕妇梅毒筛查流程：先通过CLIA筛查抗TP抗体，再采用TRUST复检，并兼顾CMIA检测抗TP抗体S/CO临界值的复检范围，在降低复检成本的同时，有效提升了孕妇梅毒血清学筛查的阳性预测值和准确性。