刘 威，李丽丽，刘佳丽

上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰胆管的出血。常见出血原因包括:消化性溃疡、急性胃黏膜病变、NSAEDs损伤胃肠黏膜、食管胃底曲张静脉破裂、肿瘤、血管畸形、食管贲门黏膜撕裂综合征等［1］。临床上，上消化道出血是常见的临床急症，其发病率高达50～150/10万人，病死率约为10%［2］。上消化道出血病情变化快，尤其是急性大出血导致的出血性休克，可危及患者生命［2－3］。因此，提高医护人员对该病的正确诊断和评估，并给予及时的处理和救治，对于提高患者诊治成功率有重要意义。Rockall危险性积分系统是根据年龄、休克表现、并发症、内窥镜诊断及近期出血征象等5个指标来评判急性上消化道出血危险程度的重要评分体系，它也可用于评估上消化道再出血风险和预测患者的预后情况［4］。本研究对我院118例首次发生上消化道出血且已行急诊内镜治疗的患者进行Rockall危险性积分评估，探讨其评估上消化道再出血和死亡风险的价值及对临床诊治和护理的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年1月—2010年1月，我院收治的急性上消化道出血患者共计118例，其中男76例，女42例，年龄15～75岁，平均42岁。所有患者均经急诊内镜硬化术止血治疗，治疗后每隔3个月复查胃镜，并对所有患者进行电话随访以获取完整的临床资料。随访截止时间2010年7月，无失访病例。

1.2 评价方法 上消化道出血的诊断依据为X线钡餐透视结果为阳性，粪便或呕吐物隐血试验阳性［5］。根据Rockall危险性积分系统对入组患者的临床资料进行分析［4］，按照年龄、休克表现、并发症、内窥镜诊断及近期出血征象等5个指标分别评分 (见表1)，最高11分，最低0分，积分越高，预后越差;此外，将0～3分归为低危组，4～7分为中危组，≥8分为高危组。其中，并发症是指按照规范的诊疗标准，在住院期间需用药物治疗的包括心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病等。再出血是指首次急性出血停止24 h后，又出现呕血和 (或)黑便症状。

表1 Rockall危险性积分系统标准Table 1 The system standards of Rockall risk integral

1.3 护理干预措施

1.3.1 低危组患者的护理 低危组患者以宣教和心理护理为主，护士应重点关注患者对自身疾病的认识和了解，告知患者对该疾病的治疗方法、护理要求、住院时间、预期疗效及费用，取得患者的信任、理解和支持，使患者积极主动地配合治疗，同时增强患者的自我护理能力［6］。

1.3.2 中危组患者的护理 应加强中危组患者的护理级别，将患者安置在离护士站或处置室较近的病房，抢救物品及器械处于备用状态。护士应密切观察患者呕血和黑便的次数和数量、意识、心率、血压、呼吸、肢体体温和末梢循环情况，发现紧急情况及时通知医生，并配合医生积极抢救，同时做好详细的护理记录［6－7］。

1.3.3 高危组患者的护理 由于高危组患者具有病情重、病情变化快、护理工作量大的特点，应安排护士一对一对患者进行护理，并将患者安置在抢救室，绝对卧床休息。嘱患者取自觉舒适体位，避免不必要的搬动。患者大量呕血时应将头偏向一侧，避免呕吐时窒息，及时清除鼻腔和口腔的积血，保持呼吸道通畅。上消化道出血后患者多有低氧血症的存在，低氧血症是诱发出血的因素，故给予患者氧气吸入。入院后应迅速建立2条以上静脉通路，行深静脉置管以加快补液速度并观察中心静脉压，遵医嘱快速足量输液、输血以补充血容量。此外，针对大出血是患者的恐惧心理，护士守护患者身边、安慰患者，稳定患者情绪，以解除患者思想顾虑、缓解紧张的情绪，使患者有安全感，积极配合治疗，同时保证患者的生存质量［8－9］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料均值比较采用t检验或单因素方差分析。以P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 Rockall危险性积分评估结果 根据Rockall危险性积分系统标准，118例入组患者中，低危组患者32例，中危组61例，高危组25例。其中低危组患者平均积分 (1.8±0.6)分，中危组平均积分 (5.3±1.1)分，高危组平均积分 (8.6±0.7)分，各组间Rockall积分比较差异有统计学意义 (F=424.839，P＜0.001);两两比较，高危组积分明显高于中危组和低危组，差异有统计学意义 (P＜0.001)，中危组积分亦显著高于低危组，差异有统计学意义 (P＜0.001)。

2.2 3组患者再出血率和死亡率比较 所有入组的患者中，再出血率为20.3%(24/118)，其中低危组1例 (3.1%)，中危组15例 (24.6%)，高危组8例 (32.0%)，3组比较差异有统计学意义 (χ2=8.631，P=0.013);高危组和中危组再出血率明显高于低危组，差异有统计学意义 (χ2值分别为8.801和6.789，P＜0.05)，但高危组和中危组间差异无统计学意义 (χ2=0.497，P=0.481)。所有患者的死亡率为17.8%(21/118)，低危组死亡0例，中危组死亡 11例(18.0%)，高危组死亡10例 (40.0%)，3组比较差异有统计学意义 (χ2=15.355，P＜0.001)，高危组和中危组死亡率明显高于低危组，差异有统计学意义 (χ2值分别为15.523和6.545，P＜0.05)，高危组死亡率亦明显高于中危组，差异有统计学意义 (χ2=4.636，P=0.031)。

2.3 3组患者住院时间和费用的比较 低危组患者平均住院时间为 (8.5±1.7)d，中危组 (11.5±2.7)d，高危组(17.6±2.0)d，3组住院时间比较差异有统计学意义 (F=113.300，P＜0.001);高危组患者住院时间明显长于中危组和低危组，差异有统计学意义 (P＜0.0001)，且中危组患者住院时间亦明显长于低危组，差异有统计学意义 (P＜0.0001)。低危组患者平均住院费用为 (4346.9±526.1)元，中危组患者为 (6221.3±816.1)元，高危组患者为 (7588.0±960.6)元，3组住院费用比较差异有统计学意义 (F=124.800，P＜0.001);高危组患者平均住院费用明显高于于中危组和低危组，差异有统计学意义 (P＜0.0001)，且中危组患者亦高于低危组，差异有统计学意义 (P＜0.0001)。

3 讨论

3.1 Rockall危险性积分的临床指导意义 Rockall等于1996年提出了一项评估上消化道出血患者预后的评分系统，其指标包括年龄、休克表现、并发症、内窥镜诊断及近期出血征象等5个指标，它对上消化道出血患者的临床资料进行综合分析并予以评分以准确评估再出血和死亡的危险性［4］。根据Rockall危险性积分不同可将上消化道出血患者分为低危、中危、高危3组，同时针对不同危险组患者的临床特点采取有针对性的治疗和护理措施。Blatchford等［10］运用受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估Rockall危险性积分预测上消化道出血风险的诊断效能的研究证实其敏感度高达99%，Rockall危险性积分是评估和预测上消化道出血风险的有效工具。Vreeburg等［11］研究表明，Rockall危险性积分是预测上消化道出血患者再出血率和死亡率的有效工具。本研究结果表明，低危、中危和高危3组患者Rockall危险性平均积分有明显差异，其中高危组患者明显高于中危组和低危组，同时中危组亦高于低危组。此外，高危组患者再出血率显著高于低危组，中危组再出血率亦明显高于低危组但高危组和中危组之间再出血率无统计学差异;高危组和中危组死亡率明显高于低危组，高危组死亡发生率亦明显高于中危组。相应地，3组患者住院时间和费用差异亦有统计学意义，其中高危组患者住院时间和费用均明显多于中危组和低危组。本研究结果进一步证实了Rockall危险性积分对预测上消化道出血患者再出血率和死亡率的重要意义。

3.2 Rockall危险性积分对临床护理的指导意义 目前，Rockall危险性积分系统是临床评价上消化道再出血最常用的工具，其评价条目简单明确，适合护理人员临床应用。根据Rockall危险性积分差异将患者进行危险分组后，针对不同危险组患者采取不同的护理干预措施，可有效地降低上消化道再出血和死亡的风险，对改善患者预后具有重要作用。上消化道出血是临床常见急重症，及时有效地诊断和治疗，并针对性地预防上消化道再出血，不仅依靠医疗技术水平，同时也需要优质的护理干预。依据Rockall危险性积分结果，合理地调整护理级别及安排相关护理人员，全面做好抢救准备，也是提高上消化道再出血抢救成功率的重要保障。因此，严格要求护士掌握Rockall危险性积分评价方法，提高对上消化道再出血的防范意识，加强临床护理观察和分析，及时发现病情变化并处理，对临床诊治和预防上消化道再出血具有重要意义。

综上所述，Rockall危险性积分是评估上消化道再出血和死亡风险的有效工具，它对临床诊治和护理具有重要指导意义。由于本研究入组样本较小，研究对象的基线特征、诊断标准和评价方法等方面存在的差异，这一结论尚需更多设计严格的高质量临床随机对照研究加以证实。

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11 Vreeburg EM，Terwee CB，Snel P，et al.Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal bleeding ［J］. Gut，1999，44(3):331－335.