刘首明 江小萍 沈祖泓 刘冰冰 朱少琴 柳 健

动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)是心脑血管疾病重要的病理基础，由其导致该疾病的发病率越来越高[1-2]。AS是多种免疫因素参与的慢性炎性疾病，炎症因子可致血管内皮细胞损伤、平滑肌细胞增生，最终导致动脉内膜增厚、纤维化和粥样斑块形成与破裂[3]。心脑血管疾病的发生和发展的整个进程均有大量的相关的炎性介质参与[4-5]。血清sCD40L与CD40结合后介导免疫应答，作为新的炎症介质与白细胞介素1、6、10(IL-1、IL-6、IL-10)和TNF-α及hs-CRP等炎症因子参与AS的形成与发展，引发内皮功能障碍，导致血管内皮功能损伤，与冠心病的发生发展密切相关[6]。sCD40L与心血管疾病的关系是目前研究的热点[7]，其他指标亦是学者广泛研究的心血管风险评估的炎症标志物。所以降低炎症标志物水平、控制炎症反应是防治动脉粥样硬化的关键。本课题研究观察AS患者在氟伐他汀和三七总皂苷联合用药前后sCD40L、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α和hsCRP水平的表达及CIMI及斑块的变化，为心血管疾病的临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

选取2015年01月—2018年12月本院心血管科收治的动脉粥样硬化患者111例符合标准的观察对象(剔除2例中途停药患者)，其中男65例、女46例，平均年龄(66.50±14.24)岁。

所有患者入选时均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：符合《中国成人血脂异常防治指南》的诊断标准血脂异常、颈动脉内膜中层厚度(CIMT)≥0.9 mm或(和)有颈动脉粥样硬化斑块的患者；排除标准：已知或在随访期间患严重肝、肾功能疾病、肿瘤、恶性血液疾病等患者。将111 例患者随机分成氟伐他汀组37例，男21例，女16例；平均(65.86±13.86)岁。三七总皂苷组36例，男21例，女15例；平均(66.28±12.59)岁。中西医结合组38例，男23例，女15例；平均(67.32±16.29)岁。各组病例性别、年龄、体质量指数、合并疾病等基本情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者基本情况比较

1.2 治疗方法

入选患者均予常规治疗方法进行，治疗动脉粥样硬化的方法分为氟伐他汀组口服氟伐他汀钠40 mg，1次/天；三七总皂苷组口服三七总皂苷(血塞通)100 mg，3次/天；中西医结合组同时口服两种药物，用法与两组一致；疗程均为12周[8]。血塞通批号：国药准字 Z20040016；氟伐他汀钠批号：国药准字 H 20010518[8]。服药期间血清ALT、AST、TBIL、CK等指标进行性升高，甚至达数倍以上，应减少用药或停药。

1.3 标本收集

患者入组后记录其年龄、性别、体质量、病史情况等，采集标本前72 h禁止饮酒及高脂饮食。入院后于用药前和用药治疗12周后分别空腹采集静脉血5～10 mL[8]，离心分离血清，-20 ℃保存待检。分别检测TG、TCHO、HDL-C、LDL-C、GLU、CK以及sCD40L、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α、hsCRP水平。

1.4 测定方法

血清sCD40L、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α水平检测采用双抗体夹心ELISA法，测定试剂盒由中杉生物提供；血清TG、TCHO、HDL-C、LDL-C、GLU采用终点法，CK采用速率法，hsCRP采用免疫透射比浊法，采用日立7600全自动生化仪检测，试剂盒由美康生物提供；所有检测均严格按照仪器操作规程及试剂盒说明书进行。采用通用GE V7超声诊断仪进行颈动脉超声检查，周围血管探头频率为 7.5～10.0 MHz，于治疗前后分别测量左右两侧颈总脉、颈内、外动脉和颈动脉分叉处 CIMT 及颈动脉硬化斑块[9]。

1.5 结果判断

血清指标超出其正常参考范围为阳性结果；CIMT<0.9 mm 为内膜中层厚度正常，0.9 mm≤CIMT<1.3 mm为内膜中层增厚，以内膜局限性突出管腔、内膜厚度≥ 1.3 mm 为斑块形成。颈动脉粥样硬化斑块积分方法：测定左右两侧颈总脉、颈内、外动脉和颈动脉分叉斑块面积，将斑块面积相加即为其斑块总积分[9]。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者用药治疗前后血脂常规指标水平比较

三组患者组间比较，用药12周前后其血脂指标TG、TCHO、HDL-C、LDL-C、GLU、CK水平均无明显改变，差异均无统计学意义(P>0.05)。用药12周后，三组患者血清TG、TCHO、LDL-C、CK水平与用药前比较，均明显降低；HDL-C水平明显升高，GLU水平无明显；差异均有统计学意义(P<0.05)；说明两种药物在调节血脂水平中的有效性。见表2。

表2 治疗前后患者TG、TCHO、HDL-C、LDL-C、GLU、CK水平比较 (mmol/L)

2.2 三组患者用药前后血清sCD40L和炎症因子水平的变化

三组患者组间比较，用药前血清sCD40L、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α、hsCRP水平无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)；用药12周后，中西医结合组患者的血清 sCD40L、IL-1、IL-6、TNF-α、hsCRP水平较氟伐他汀组、三七总皂苷组明显降低，IL-10 明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。用药12周后各组血清sCD40L、IL-1、IL-6、TNF-α、hsCRP水平较用药前明显降低，IL-10明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。说明三七总皂苷与氟伐他汀两种药物治疗动脉粥样硬化临床效果能有效抑制 sCD40L 和炎症因子水平的表达。见表3。

表3 治疗前后患者sCD40L、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α、hsCRP水平变化 (pg/mL)

2.3 三组患者用药前后CIMT 和斑块积分的变化

用药12周后，各组CIMT 和斑块积分较各用药前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者组间比较，用药前CIMT 和斑块积分差异无统计学意义(P>0.05)；用药12周后，中西医结合组CIMT 和斑块积分较氟伐他汀组、三七总皂苷组均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。说明三七总皂苷与氟伐他汀两种药物联合治疗更能有效抑制动脉粥样硬化患者的颈动脉内膜增厚和斑块性质。见表4。

表4 治疗前后患者CIMT 和斑块积分的比较

2.4 不良反应

三组患者均无不良反应，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

AS是由细胞免疫所介导的慢性炎症反应性疾病，多种途径与因素引发重要脏器损害，并影响动脉粥样硬化斑块的稳定性[10]。疾病发展的过程中，患者血管内皮细胞受损，动脉内膜增厚，并逐渐形成斑块。有文献研究表明[11]，炎性介质sCD40L、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α、hsCRP等物质在心脑血管病的发生和发展中有重要的临床价值，本课题研究亦有阐述。炎性感染引起血管内皮细胞损伤后导致内皮功能紊乱，从而激活T细胞、巨噬细胞及非免疫细胞分泌致炎因子，细胞激活易转化成泡沫细胞导致炎性反应的发生，促使动脉内膜增厚与斑块的形成，从而累及AS的各个阶段，亦影响着不稳定及易损斑块的发生、演变及破裂[12-13]。

CD40/CD40L系统是重要的炎症通路，它参与调控免疫、炎症、高凝等多种病理生理状态，可激活炎症反应、产生多种炎症因子及损害内皮功能，促进 AS形成[14]。sCD40L由膜结合型水解而成，在血管内皮细胞、平滑肌细胞、巨噬细胞、血小板表达等，其浓度反映人体内CD40L水平的变化，sCD40L与 CD40 结合，参与抗原呈递和自身免疫反应，活化血小板，引发内皮功能障障碍，与动脉斑块的稳定与否密切相关[15]。

在本课题研究中，IL-1、IL-6、IL-10炎症细胞因子在AS患者治疗前后水平的变化体现了重要的临床价值。IL-6属于最为常见多效细胞因子和炎症反应活性介质，可以影响心血管疾病、脂质代谢、神经内分泌系统等，可通过促进细胞外金属基质蛋白酶等物质的表达直接损伤血管内皮细胞，破坏血-脑脊液屏障[16]。内皮细胞是IL-1的靶细胞，刺激血管平滑肌细胞增殖，减少IL-1的合成可延缓动脉粥样硬化的进程。TNF-α通过激活单核-巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞等功能，导致炎症介质的大量释放，激活中性粒细胞和单核细胞的黏附作用和炎症细胞的聚集，导致了脑血管结构和血脑屏障的破坏和心脑血管的再损害[17]。IL-10可由多种细胞产生，包括T细胞、B细胞、单核细胞和巨噬细胞等；是一种具有抗炎和调节炎症反应的多功能细胞因子，在本课题研究中IL-10水平的表达与其他细胞因子负相关亦说明情况。IL-10对IL-1和TNF-α产生的抑制效应是其抗炎机制的关键所在[18]。炎症反应时 IL-6、IL-1 刺激肝脏合成和释放的微量蛋白质分子hsCRP，是一种急性时相反应蛋白，而hsCRP 被认为是促进 AS、急性冠脉事件发生的独立预测指标，多用于判断疾病的危险程度和监测疾病预后情况，是脑梗死颈动脉粥样硬化斑块发生发展的危险因素[19]，本研究也显示hs-CRP在参与AS患者的颈动脉中层内膜厚度和斑块变化的临床价值。

本实验研究观察AS患者血清sCD40L、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α和hsCRP水平在氟伐他汀和三七总皂苷治疗前后的变化来证实对颈动脉内膜增厚和斑块性质的影响，为临床研究提供新的思路和方法。氟伐他汀和三七总皂苷通过降低动脉外周阻力、调整室壁顺应性，减轻心肌细胞损伤，从而改善内皮细胞功能和心肌肥大；血管紧张素转化酶Ⅱ(ACEⅡ)的释放有效地抑制sCD40L、TNF-α的分泌，显著抑制氧化型低密度脂蛋白胆固醇堆积，减少泡沫细胞形成；抑制IL-1、IL-6、IL-10、hsCRP等炎症因子的释放，改善炎症反应和有效防治动脉粥样硬化[20]。中西医联合用药可调节其血脂水平及全血黏度，抑制细胞聚集，降低血小板表面活性和血黏度、抑制血小板活化、黏附和聚集，在机体内增加组织灌注和扩张冠状动脉和抗动脉粥样硬化及血栓形成，同时使颈内动脉供脑血流量增加，脑血管阻力的降低亦可减少心脑血管不良事件的发生。

本研究结果显示，CD40/CD40L信号通路在 AS的发生发展中起着重要的作用，三七总皂苷与氟伐他汀能有效抑制 sCD40L 的表达，IL-1、IL-6、TNF-α、hsCRP 水平表达也明显降低，IL-10水平表达提升，从而控制和延缓AS 的发生；降低炎症介质活性，血管内皮细胞功能改善，明显抑制动脉内膜增厚和斑块稳定性质；联合用药比单独应用三七总皂苷或氟伐他汀的效果更优，可更好地抑制sCD40L 的表达和减轻 AS 病变程度，也进一步证实了CD40-CD40L 信号在动脉粥样硬化发展中的价值。