蔡荣耀，尹新民

腹腔镜肝切除术近几年来发展迅速，随着腔镜器械不断更新和手术技术水平的不断提高，其手术指征逐步拓宽，发展趋势由非规则性肝切除逐渐发展到解剖性肝切除［1］。腹腔镜左肝外叶切除术是腹腔镜肝叶切除的基础，最初被认为是治疗左肝外叶病变的金标准［2-4］。然而到目前为止，在国内腹腔镜左肝外叶切除术的操作流程仍然缺乏统一标准，我中心首先提出并倡导腹腔镜“两步分层法”左肝外叶切除术［5］，现将此技术操作流程和有关问题报告如下。

1 手术指征和术前评估

1.1 手术指征

位于左肝外叶的恶性肿瘤，无肝内外和远处转移，肝胆管结石合并左肝外叶萎缩或癌变都是手术的明确指征。而对于左肝外叶的良性肿瘤的手术指征存在一些争议，对于有症状的左肝外叶巨大血管瘤（d≥10 cm）应当积极手术［6］。肿瘤体积的大小和既往有腹部手术史并不是手术禁忌症。

1.2 术前评估

全面而充分的术前评估是手术安全的重要保证，除了基本的心肺功能等全身重要脏器功能评估外，还需完善肝功能Child-Pugh分级、ICGR-15试验、肝硬化程度分级及有无合并门静脉高压症等，术前常规行上腹部彩超检查、薄层CT增强扫描、CTA、CTV及3D重建、磁共振特异显像及MRCP等检查。这些检查不但可以明确诊断，同时还可以帮助我们了解肝内病灶的毗邻关系和肝内管道结构有无变异情况。有研究表明，部分患者肝左静脉发出左叶间裂静脉（图1），位于左内外叶之间［7］，行解剖性左肝外叶切除时可以此静脉作为离断肝实质的分界线。……