陈秋雪，于冰

双胎妊娠是指在一次妊娠中，子宫腔内同时存在两个受精卵，在多胎妊娠中最为常见。随着辅助生殖及促排卵药物应用的不断增多，双胎妊娠的发生率及并发症也明显增加。超声作为一种无创性检查手段，能清楚地观察胎儿在各阶段生长发育情况，是目前产前评估双胎妊娠的主要方法。近年来产科超声检查水平不断提高，妊娠早期头臀长(crown-rump length,CRL)、颈部透明层厚度(nuchal translucency,NT)测定已成为产前检查的常规内容，可早期进行胎儿生长发育情况检查及畸形筛查，在双胎儿特发性疾病的临床诊断中具有重要参考价值。本研究通过分析山西白求恩医院收治的104例双胎妊娠孕妇，共计208例胎儿的早孕期超声资料及相关临床资料，对各超声测量指标差值与胎儿出生后结局进行对比，分析早孕期超声测量指标对不同绒毛膜性双胎生长不一致的预测价值，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2019年12月在山西白求恩医院行规律产前超声检查的染色体核型正常、无结构畸形并于本院分娩的104例双胎妊娠孕妇的临床资料，孕妇年龄22～43岁，平均(29.59±3.80)岁,初产妇56例，经产妇48例；孕周28+4～40+2周，平均36+2周；其中单绒毛膜单羊膜囊双胎2例，单绒毛膜双羊膜囊双胎24例，双绒毛膜双羊膜囊双胎78例。纳入标准：早孕期(11～13+6周)超声检查双胎超声测量指标存在差异。排除标准:胎儿畸形(包括染色体畸形和神经管畸形)。

1.2 检查仪器

采用GE公司VolusonE8彩色多普勒超声诊断仪(产地美国)，经腹探头频率为3.5～5 MHz。

1.3 方法

所有孕妇均于11～13+6周在我院行产科超声NT检查,确诊为宫内孕双活胎,同时超声确定其绒毛膜性，记录此时期每个胎儿的NT、双顶径(biparietal diameter，BPD)、CRL、最大羊水深度(deepest vertical pool，DVP)、胎心率(fetal heart rate，FHR)等超声测量指标。并随访其妊娠期情况，记录每个胎儿出生时体重、头围及身长。两胎儿间各超声差值和比值的计算:ΔCRL=CRL大-CRL小。ΔCRL%=(CRL大-CRL小)/CRL大×100%。用同样的方法计算△NT、△NT%、△FHR、△FHR%以及△DVP和△DVP%。分别统计各指标的均数、中位数、标准差及第95百分位数等分布规律，由此评价双胎间妊娠早期的发育情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 双胎间不同胎儿生长发育情况比较

本研究纳入符合标准的双胎妊娠孕妇104例，共208例胎儿。双胎中较大胎儿的NT、CRL、BPD、FHR、DVP等各项孕早期生物学超声测量指标均大于小胎儿，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见下页表1。通过Spearman＇s相关性分析，结果显示双胎胎儿的妊娠结局与早期超声测量指标(NT、CRL、DVP、FHR)相比，均不具有明显相关性(r=0.02、0.026、0.039、0.04，P均>0.05)。

表1 双胎间不同胎儿生长发育情况比较

2.2 双胎间各超声指标的差值和比值

双胎间CRL差异均值为3.22 mm，第90百分位数为7.20 mm。当CRL差值≥3 mm时，双胎生长不一致的发生率为21.25%(17/80)，发育较小胚胎甚至双胎死亡率>10%(9/75)。详见表2-1，表2-2，表2-3。

表2-1 双胎间各超声指标的差值和比值

表2-2 ΔCRL与发育较小胎儿结局

表2-3 ΔCRL与出生体重差异

2.3 不同绒毛膜性双胎与围产儿结局

208例胎儿中，单绒毛膜双胎(包括单绒毛膜单羊膜囊和单绒毛膜双羊膜囊)围产儿结局明显较双绒毛膜双胎差。在较严重的并发症中，双死胎和双胎输血均100%出现在单绒毛膜双胎中。而双胎中生长不一致在单绒毛膜中占53.30%(16例)，在双绒毛膜双胎中占46.7%(14例)。详见表3。

表3 不同绒毛膜性双胎围产儿结局[例(%)]

3 讨论

随着辅助生殖技术的不断应用，双胎乃至多胎妊娠的发生率不断增高，因其出现特有且较严重的并发症，围生期胎儿发病率约是单胎妊娠的3～7 倍，而病死率约4～6 倍，约占围生期总发病数和死亡数的15%左右[1]，属高危妊娠的一种。目前，双胎生长发育不一致的病因及诊断标准尚无统一定论，国内外也存在一些差异。但大多数认为其与胎盘、脐带异常及遗传等因素有关[2-4]。

Kamarulzaman MN等[5]研究发现,当双胎妊娠两个胎儿之间ΔCRL、ΔNT、ΔFHR值未超过第90百分位数时，即使存在发育不均衡亦不会增加胎儿发生不良结局的发生风险,不需进行过多检查；仅在超过第90百分位数时需要及时行进一步检查除外双胎输血综合征、染色体畸变等不良妊娠结局。国内徐学翠等[6]认为，双胎胎儿早孕期ΔCRL%≥10%时，双胎儿出生时体重发育不一致性的发生率显著增高。双胎儿体重差别越大，早产率和剖宫产率越高，同时低体重儿，需要重症监护的新生儿呼吸窘迫、胎儿畸形、胎死宫内等发生率也越高，双胎发育不一致导致的自然流产、胎膜早破、晚期流产和早产的发生率明显高于双胎发育一致者。

本研究分析比较在妊娠11～13+6周，超声测量双胎间的不同生物测量指标表明，双胎之间生长不一致普遍存在，其出生体重差可达20%。而且这种不一致性可能在早孕期即存在，并持续至中晚孕期甚至出生。这与国内既往研究相一致[7-8]。早孕期双胎的各项超声测量指标仅表明胎儿宫内生长发育情况，而不能很好地预测妊娠结局。因本次研究的双胎妊娠孕妇存在停经日期记忆不准，导致超声检查时间偏差，故虽在检查时间内，但测量数值差异较大。更进一步的研究，需要后续在临床医师于早孕期核实末次月经的前提下进行病例对照研究。

综上所述，在临床实际工作中，对双胎妊娠孕妇进行产科常规超声检查时，应特别注意妊娠早期超声检查发现异常胎儿及胎儿间超声测量指标相差较大者，尤其注意单绒毛膜性双胎之间的超声测量差异。如发现CRL差值≥3 mm，则后期双胎生长不一致的发生率为21.25%，发育较小的胚胎甚至双胎死亡率>10%。这为临床早期干预双胎妊娠、避免不良结局的发生提供了重要依据。