晁 青 刘根起 程 方

1菏泽市立医院皮肤科，菏泽，274000；2菏泽医学专科学校，菏泽，274000

临床资料患儿，男，3岁6个月。因肛周、外生殖器处红褐色斑疹、斑丘疹1个月余，头部虫蚀状脱发1周就诊。1个月前发现其肛周及外生殖器部位有豆粒大圆形或类圆形红褐色至灰褐色斑疹、斑丘疹，皮疹逐渐增多扩展，1周前发现其头部多处散在性脱发，头发较稀疏松软，脱发区边界不清，断发参差不齐，无自觉症状。患儿为第一胎，38周+3顺产，出生体重为3.2 kg，身长51 cm，发育正常，患儿既往体健，父母否认有家族遗传病史，无手术外伤史和输血史。父母体健，婚前检测无性病史，孕前及分娩前检测无异常，否认有婚外不洁性接触史。患儿父母长期外地工作，由外祖父母照看喂养。体格检查：系统检查未见明显异常。皮肤科检查：头部多处形状大小不一的脱发区，毛发长短不一，边界不清，头皮未见异常(图1)。肛周及外生殖器部位散在圆形或类圆形红褐色斑疹、斑丘疹，部分有少量薄层鳞屑，边界清楚(图2)，掌跖部皮肤未见异常。

图1 头部脱发表现 图2 肛周、外生殖器皮疹 图3 电子皮肤镜(偏振光模式×50)：无毛征(红色箭头)；黑点征(蓝色箭头)；褐色环(绿色箭头)

实验室检查：患儿TPPA阳性，RPR滴度1∶32。脱发区真菌学检查阴性，电子皮肤镜检查示脱发区局部皮肤无毛，毛发粗细不均，尖端变细，黑点征阳性，可见部分毛囊周围褐色环，局部可见短毳毛(图3)。

为明确诊断及确定传染源和传播方式，对其密切接触者，包括父母、祖父母及外祖父母均进行梅毒血清学检查，结果显示：患儿父母和祖父母TPPA阴性，RPR阴性；其外祖父母(58岁，55岁)TPPA均阳性，RPR阳性，滴度分别为1∶16和1∶64。单独分开追问其外祖父母病史，均否认有虐童行为，否认有婚外不洁性接触史，无重大手术和输血史。根据患儿典型临床表现、实验室检查、电子皮肤镜检查及其外祖父母梅毒检查结果，诊断为获得性二期梅毒。治疗：给予患儿苄星青霉素100万U，im，每周1次，连续3周，外祖父母苄星青霉素240万U，im，每周1次，连续3周。疗程结束3个月后复查滴度：患儿滴度降至1∶4，外祖父母滴度分别降至1∶8和1∶16。患儿脱发及皮疹均明显好转(图4、5)。

图4、5 治疗后3个月脱发区缩小，部分毛发长出，皮疹大部分消退 图6、7 治疗6个月后毛发完全长出，皮疹完全消退

6个月后复查：患儿TPPA阳性、RPR阴性，外祖父母滴度均为1∶2。患儿脱发区毛发长出，肛周皮疹完全消退(图6、7)。

讨论有印度学者研究报道，近3年来儿童获得性梅毒发病率呈轻微上升趋势，可能与社会的压抑和儿童性虐待发生率升高有关[1,2]。本例患儿母亲无梅毒病史，排除胎传梅毒的可能性，其日常生活由其外祖父母照看，且二人均为活动性梅毒患者，否认虐童行为，考虑密切接触传播的可能性较大。田分等[3]报道一例疑似日常接触(KTV人员)所致2岁女童感染获得性梅毒。追问其外祖母，曾多次咀嚼食物给患儿，不排除唾液传播的可能性。Zhang等[4]报道一例2岁男婴通过其祖母咀嚼过的食物传播而感染获得性早期梅毒。如果家庭成员或照料者感染了活动性梅毒，儿童可因非性接触而感染梅毒。Long等[5]描述了3例从照看者处感染的学龄前儿童获得性二期梅毒的病例，国内也有类似病例报道与照护者密切接触感染的儿童获得性梅毒患儿[6]。梅毒疹好发于躯干、肩及四肢屈侧，但本例患儿只发生在肛周和外生殖器部位，国内外尚未有类似报道。Long等[7]报道一例中国家庭三代人获得性梅毒，幼孙皮损为肛周扁平湿疣和虫蚀状脱发。梅毒疹出现稍早，症状明显，梅毒性脱发出现稍晚，由梅毒螺旋体侵犯毛囊引起，经过早期积极驱梅治疗后，脱发区毛发可长出。Luo等[8]曾报道过一例2岁男孩以虫蚀性脱发为唯一皮肤表现的获得性二期梅毒。对于患者本身、家人和密切接触人群而言，梅毒的危害极大，对全身器官脏器都可产生多种可逆或不可逆损害。而二期梅毒是梅毒螺旋体进入血液后产生的多种损害，表现常缺少特异性，极易混淆误诊。从本例患儿的治疗反应来看，幼儿对苄星青霉素反应很好，治疗1个疗程后，3个月滴度明显降低，皮疹减轻，脱发区毛发长出，6个月随访时滴度已转阴，皮疹消退，毛发完全长出。因此，对于有疑似或常见病常规治疗无效时，对于幼儿和其密切接触者应详细询问病史，仔细进行体格检查，并做梅毒化验检查，以期早期确诊并正规治疗。