周振华 孙学华 朱晓骏 高亚婷 高月求

上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海， 201203)

据世界卫生组织估计，2016年全世界范围内有2.15亿慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者，诊断率仅有10.5%，其中接受规范治疗确诊患者仅占17%[1]。我国慢性HBV感染者占全球感染者的30%[2]，研究表明HBV感染造成的直接医疗费用占感染者家庭年收入的53.06%[3]。因此，如何为慢性乙型肝炎(CHB)患者提供经济和有效的治疗方案是实现健康中国2030目标面临的重要挑战[4]。本课题组前期研究表明，中西医结合治疗CHB疗效较好，有一定的临床优势[5]。本研究开展补肾健脾方联合恩替卡韦治疗HBeAg阳性CHB患者的临床研究，评价其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2015年12月在我院肝病科就诊，谷丙转氨酶(ALT)1～2倍正常值上限(ULN)的256例HBeAg阳性CHB患者。按照随机双盲、安慰剂对照的临床试验方法分为试验组和对照组。试验组患者128例，男74例，女54岁；年龄18～55岁，平均(34.80±10.45)岁。对照组患者128例，男76例，女52例；年龄20～54岁，平均(34.48±9.85)岁。治疗12个月后，试验组脱落0例，完成治疗前后二次肝脏穿刺者31例；对照组脱落6例，治疗前后二次肝脏穿刺者26例。两组患者年龄、性别分布等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合中华医学会肝病学分会和传染病学分会2010年制订的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》中HBeAg阳性CHB的诊断标准[6]；②ALT 1～2×ULN，且肝组织病理检测显示炎症等级≥G2以上者；③年龄18～65岁，性别不限；④中医证型为脾虚湿热兼肾虚的患者；⑤接受恩替卡韦和中药颗粒规范治疗。排除标准：①合并其他嗜肝病毒感染或其他原因导致的肝炎患者；②慢性重型肝炎、肝硬化和肝癌患者；③伴有心、肾、肺、内分泌、血液、代谢及胃肠道严重原发病者；或精神病患者；④孕妇或哺乳期妇女。

1.3 研究设计 本试验应用随机双盲、安慰剂对照研究设计方法开展临床研究。随机：按照1∶1比例，应用随机数表按患者入组序号依次进入试验组和对照组。双盲：本试验的治疗药物补肾健脾方和安慰剂的药物编号对研究者和患者均实施盲法。安慰剂对照：对照组患者给予中药安慰剂治疗，安慰剂由10%补肾健脾方药量和90%糊精组成，补肾健脾方颗粒和安慰剂颗粒均由江苏江阴天江制药有限公司制作，统一规格和包装。

1.4 治疗方法

1.4.1 抗病毒治疗 两组患者均给予恩替卡韦抗病毒治疗，恩替卡韦分散片(正大天晴药业集团股份有限公司生产)0.5 mg/片，1片/次，1次/d，空腹或餐后2 h服用，观察疗程12个月，随访12个月。

1.4.2 中医药治疗 《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识(2012年1月)》中认为CHB的中医药基本治法为益气养阴、清热解毒、健脾补肾、活血通络[7]，因此，在继承上海市名中医王灵台教授“补肾为主清化为辅论治CHB”学术经验的基础上，本课题组研制补肾健脾方(由生黄芪、女贞子、仙灵脾、猫爪草、胡黄连、醋青皮等组成)治疗CHB[8]。本研究试验组给予补肾健脾方颗粒，对照组给予中药安慰剂颗粒，均1剂/d，分2次温服，疗程为12个月。

1.5 观察指标 血清HBV DNA定量采用荧光定量PCR法检测；血清乙型肝炎标志物(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗HBc)采用ABOTT法检测；在超声引导下开展肝穿刺活检术，用16 G的一次性穿刺活检针(GALLINIS.R.L., Via Frattini, Mantova)分别在治疗前后分2次采集患者1.5～2.0 cm的肝脏组织，石蜡包埋，HE和Masson染色，参照GS炎症和纤维化评分系统判断患者肝脏病理情况。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后HBeAg阴转率和水平的变化 见表1。

表1 两组患者治疗前后HBeAg(S/CO)水平的变化

2.2 两组患者治疗前后HBsAg水平的变化 见表2。

表2 两组患者治疗前后HBsAg水平的变化

2.3 两组患者治疗后HBV DNA水平的变化 两组患者治疗后6、12个月HBV DNA平均水平(log 10 IU/ml)均较治疗前明显降低(P<0.01)，试验组患者治疗12个月后HBV DNA下降2个log值的比例显著高于对照组(P<0.05)。

2.4 两组患者治疗后肝脏炎症等级和纤维化分期的变化 以炎症等级(G)和/或纤维化分期(S)改善至少1个等级为有效标准，治疗12个月后，试验组中31例患者进行治疗后第二次肝脏穿刺活检，其中有效13例(占41.94%)，对照组中26例患者进行治疗后第二次肝脏穿刺活检，其中有效9例(占34.62%)，经χ2检验，两组患者肝脏炎症等级和纤维化分期变化差异无统计学意义(χ2=0.320，P=0.572)。

3 讨论

CHB抗病毒治疗需要根据患者血清HBV DNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，结合年龄、家族史等因素，综合动态评估患者疾病进展和是否启动抗病毒治疗[9]。有研究表明，HBeAg阳性CHB患者中，ALT为1～1.5×ULN，1.5～2×ULN和>2×ULN患者出现严重肝脏组织学病变的比例分别为20%、44.4%和58.1%[10]。一项纳入3 233例亚洲CHB患者的研究表明，ALT为1～2×ULN患者中发生肝硬化并发症(包括腹水、自发性腹膜炎、食管静脉曲张、肝性脑病和肝癌)的风险显著增高[11]。本课题组前期纳入389例HBeAg阳性CHB(ALT 1～2×ULN)患者中炎症分级≥G2者324例(83.29%)，纤维化分期≥S2者216例(55.53%)[12]。因此，《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》在2015年版的基础上进一步扩大了CHB抗病毒治疗的适应证，ALT持续异常(>ULN)且排除其他原因的患者，均建议抗病毒治疗[9]。本研究纳入ALT 1～2×ULN的HBeAg阳性CHB患者，治疗前均进行肝穿刺活检，且肝脏病理炎症分级≥G2和/或纤维化分期≥S2，给予恩替卡韦抗病毒治疗，治疗后患者的HBV DNA、HBeAg和HBsAg水平均较治疗前显著下降，肝脏炎症等级和纤维化分期亦能改善，但HBeAg阴转率较低。因此，如何提高CHB患者HBeAg血清学转换率甚或提高临床治愈率仍是临床难点问题和研究热点。

本课题组前期对594例ALT 1～2×ULN的CHB患者中医证候分布规律研究表明，该部分患者的中医基本证型为肝郁脾虚证，其中兼脾虚证患者占45.03%，兼肾虚证患者占28.26%[13]，故此研制补肾健脾方治疗CHB，方中生黄芪益气健脾，仙灵脾温补肾阳，女贞子滋补肾阴，胡黄连和猫爪草清热解毒利湿，醋青皮疏肝理气兼为引经药，诸药合用共凑疏肝健脾、补肾利湿之效。前期实验研究表明，补肾健脾方可通过调控CD4+T细胞上PD-1和DCs上PD-L1的表达而提高HBV病毒学和血清学应答[8]。

本研究发现，补肾健脾方联合恩替卡韦治疗HBeAg阳性CHB患者12个月后可显著提高HBV DNA下降2个log10的比例和HBeAg阴转率，降低HBeAg水平，表明中医药联合恩替卡韦治疗CHB有利于患者及早达到HBeAg血清学转换、考虑停药和减少复发的标准[9]。试验组和对照组患者治疗后HBsAg水平较治疗前均有显著降低，但治疗后两组HBsAg水平比较差异无统计学意义，有研究表明恩替卡韦治疗HBeAg阳性CHB患者的HBsAg年清除率仅为0.47%，由此可见目前抗病毒治疗方案尤其是核苷(酸)类药物治疗HBeAg阳性CHB患者HBsAg年清除率低[14]，需进一步优化中西医结合治疗方案。治疗12个月后，两组有效率比较差异无统计学意义，可能与ALT 1～2×ULN HBeAg阳性CHB大部分患者肝脏炎症分级≤G2(81.0%)和纤维化分期≤S2(81.3%)有关[12]，亦可能与本研究二次肝穿的患者例数较少有关，需进一步扩大样本量验证。本研究结果提示补肾健脾方联合恩替卡韦具有提高HBeAg阴转率、改善肝脏炎症和纤维化的临床优势和应用价值。