陈功泉 石琳 胡卯秀 刘宇 秦琼

三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）具有较高的侵袭性，远处转移风险大，复发率高，预后欠佳［1］。研究［2］显示，乳腺癌病变特征复杂，不同患者的组织生物学特性存在差异，可能与部分基因的异常表达相关。P53是一种抑癌基因，对细胞凋亡及增殖均有调节作用，具有较高的突变率，突变后会导致其功能受损，无法确保细胞凋亡、增殖的平衡性，导致抑癌基因转变成癌基因，促使肿瘤进展，为肿瘤转移提供条件［3-4］。BRCA1蛋白对肿瘤进展亦有影响，其在肿瘤组织内无表达或极低表达，基因突变后可使基因产物发生变化，导致抑癌基因作用削弱［5］。P53、BRCA1蛋白均与肿瘤发生、进展相关，故可能在TNBC中存在异常表达。超声可较好地观察乳腺癌病灶的生长形态，但由于TNBC缺乏典型的乳腺癌超声图像特征，因此准确诊断有一定难度［6］。本研究通过观察TNBC患者的超声图像特征及P53、BRCA1蛋白表达情况，分析二者间的相关性，旨在为临床诊疗提供参考依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年2月至2020年2月我院收治的女性乳腺癌患者168例（均为单发病灶），年龄30～65岁，平均（40.39±7.81）岁；绝经64例，未绝经104例；淋巴结转移95例，未转移73例；组织学分级Ⅰ级48例，Ⅱ级76例，Ⅲ级44例；脉管癌栓95例，无脉管癌栓73例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期97例，Ⅲ～Ⅳ期71例；非浸润型管癌31例，浸润型管癌137例。所有患者根据孕激素受体（PR）、雌激素受体（ER）、人表皮生长因子受体-2（Her-2）的不同表达分为TNBC组61例和非TNBC组107例。纳入标准：①均经手术病理证实；②均于术前1周接受超声检查；③免疫组化、超声及病理检查资料均齐全；④认知功能、精神状态正常。排除标准：①术前行放疗、化疗患者；②伴其他原发性肿瘤患者；③合并其他免疫系统病患者；④就诊前有乳腺手术史。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用麦迪逊MySono U6彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～12.0 MHz。受检者取仰卧位，双臂上举充分暴露双侧乳房及腋下，以乳头为中心进行探查，观察肿瘤边界、形态、内部钙化、后方回声、病灶大小等情况；彩色多普勒观察病灶周围及内部血流情况。血流分级标准［7］：0级，病灶内未见血流信号；Ⅰ级，病灶内仅见1～2处细棒状、点状血流信号；Ⅱ级，病灶内可见中等血流信号，有1条主要血流；Ⅲ级，病灶内可见丰富血流信号，有5处点状血流，或2条主要血流。其中0～Ⅰ级为少血供，Ⅱ～Ⅲ级为富血供。所有操作均由两名经验丰富的超声医师完成。

2.免疫组化检测：PR、ER、Her-2、P53、BRCA1蛋白检测结果均经病理检验后明确。评价标准［8］：①PR、ER阳性：≥1%的肿瘤细胞核着色；②Her-2阳性：染色评分为+++，或染色评分为++，进一步经荧光原位杂交提示为阳性；③P53阳性：细胞核中有明显褐色或棕黄色物质沉积；④BRCA1阳性：细胞核中有明显棕黄色物质沉积。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件，计数资料以例或率表示，行χ2检验。应用Logistic回归分析TNBC患者P53、BRCA1阳性表达的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组超声图像特征比较

TNBC组病灶边缘毛刺、微钙化比例均低于非TNBC组，TNBC组富血供比例高于非TNBC组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1和图1。

图1 TNBC组和非TNBC组的超声图像

表1 两组超声图像特征比较 例

二、两组P53、BRCA1表达比较

TNBC组P53阳性表达率为60.66%（37/61），高于非TNBC组的43.93%（47/107），差异有统计学意义（χ2=4.350，P=0.037）；TNBC组BRCA1阳 性 表 达 率 为29.51%（18/61），低于非TNBC组的55.14%（59/107），差异有统计学意义（χ2=10.282，P=0.001）。

三、不同P53、BRCA1表达TNBC患者的超声特征

P53阳性者后方回声增强比例和富血供比例均高于阴性者，差异均有统计学意义（均P<0.05）。BRCA1阳性者后方回声增强比例和富血供比例均低于阴性者，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2，3。

表2 不同P53表达TNBC患者的超声图像特征比较 例

表3 不同BRCA1表达TNBC患者的超声图像特征比较 例

四、Logistic回归分析

Logistic回归分析显示，血流分级（富血供）是TNBC患者P53阳性表达的影响因素（O R=2.958，P=0.006，95%可信区间1.353～6.466）；血流分级（少血供）是TNBC患者BRCA1阳性表达的影响因素（O R=0.321，P=0.003，95%可信区间0.150～0.685）。

讨论

近年来，我国乳腺癌患病率逐渐增高，TNBC是乳腺癌的特殊类型，即PR、ER、Her-2表达均呈阴性且具有自身独特的病理学特征［9］。大部分TNBC患者的肿瘤分化程度低，细胞增殖非常活跃，分裂计数、组织学分级均较高，此病理类型的乳腺癌恶性程度更高，临床需对此引起重视。

本研究通过分析乳腺癌患者的超声图像特征，提示TNBC与非TNBC患者的病灶边缘形态、微钙化、血流分级比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。乳腺癌患者病灶边缘表现为毛刺征，提示病灶侵袭性低，癌细胞转移风险较低。有学者［10］发现，非TNBC患者中边缘无毛刺征占比约为41.47%，而TNBC患者中无毛刺征占比达74.29%，提示TNBC患者的毛刺征率降低。本研究结果也显示TNBC患者毛刺征占比较低，表明此病理类型乳腺癌侵袭性强，转移风险高。此外，本研究结果还显示TNBC患者微钙化率较低，与既往研究［11］结论相符。微钙化主要与炎症、乳腺既往损伤等有关［12］。血管供应充足营养是病灶侵袭性增强的重要条件，病灶分化程度与血流丰富度密切相关，通常分化越差的患者血流更丰富。既往研究［13］发现，TNBC患者血供丰富占比达57.70%，本研究提示TNBC患者的血流分级以富血供为主，占比达65.57%（41/61），再次证实TNBC血流丰富，分化较差。

研究［14］表明，P53基因与肿瘤发病及进展高度相关，其对细胞生长、凋亡均有一定作用。P53突变后，在病灶组织内易被检测，可评估患者预后情况。BRCA1在乳腺癌中的表达存在特异性，其可调节细胞周期，抑制细胞生长，促进DNA损伤修复［15］。本研究结果显示，与非TNBC患者相比，TNBC患者的P53阳性率（60.66%）明显增加，而BRCA1阳性率（29.51%）明显减少，差异均有统计学意义（均P<0.05）。TNBC患者P53阳性表达居多，促进肿瘤发展，提高了病灶侵袭性。此外，TNBC患者BRCA1阳性表达减少，致基因产物出现变化，促使该基因的抑癌作用减弱。研究［16］发现，P53蛋白阳性乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移率高达81.08%，证实P53阳性对肿瘤进展有促进作用。

研究［17］显示，病灶后方回声表现主要与内部成分存在关联，若癌相关肌成纤维细胞水平越高，则能产生越多胶原纤维，对超声波具有较强吸收能力，致后方回声衰减，且病变越重该表现越明显，故后方弱回声通常被认为是恶化特征。研究［18］发现，良性病变或恶变程度较轻的患者也存在后方回声减弱，表明后方回声衰弱对恶性病变评估的价值尚存在争议。BRCA1具有抑癌作用，BRCA1阳性病例通常恶变程度低。本研究结果显示，BRCA1阳性患者后方回声衰减率增加，证实后方回声衰减也可存在于恶变程度低的病例中，提示临床不能将后方回声衰减认定为绝对的恶化特征。

本研究结果提示，不同P53、BRCA1表达TNBC患者的血流分级存在差异，经Logistic回归分析证实血流分级与二者表达有关，即血流分级越高，P53阳性表达越高，而BRCA1阳性表达越少。其中P53阳性者血流分级主要为富血供，而BRCA1阳性者主要为少血供。富血供是肿瘤侵犯的常见表现，患者的肿瘤侵犯性越强，血供越丰富。研究［19］表明，TNBC患者组织学分级越高，阳性表达率越高，证实肿瘤恶性程度越高，P53阳性表达率越高。而在BRCA1阳性患者中，因BRCA1表达较高，抑癌作用较强，新生血管生成较少，局部表现为少血供，恶性程度低。提示P53阳性会增加乳腺癌恶化风险，而BRCA1阳性则能降低恶化风险。因此，临床可将P53、BRCA1检测作为鉴别TNBC与非TNBC的标志物，并评价病灶转移风险。

综上所述，TNBC患者的超声图像特征表现为毛刺征、微钙化较少、以富血供为主，对临床诊断有一定参考价值；且结合P53、BRCA1蛋白表达情况可提高TNBC的诊断准确率。但乳腺癌作为异质性疾病，不同分型患者的超声表现可能有所差异，今后应扩大样本量对其他类型的乳腺癌患者进一步分类比较。