曹雨 乔晓光 于海峰 李少刚 谭婷 张宝玲

原发性干燥综合征（primary Sjogren’s syndrome，PSS）是一种慢性炎症性自身免疫病，可侵犯外分泌腺，导致多系统、多器官衰竭，早期常见症状为眼干、口干，部分伴有关节痛、晨僵、肌肉痛，为防止病情恶化，需早诊断、早治疗［1］。肌骨超声能清晰显示周围神经、韧带、肌腱、肌肉等浅表软组织结构，具有性价比高、操作简便、准确率高等优势，可为临床制定治疗方案提供依据［2］。有学者［3］发现免疫生化指标也可在一定程度上评估PSS关节炎。红细胞沉降率（ESR）常用于评判风湿热、结核病的病情变化，可因纤维蛋白原增高而增快；C反应蛋白（CRP）常用于炎症状态评估，可随着机体炎症因子水平而改变；免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）均可对机体起到免疫保护作用，预防感染性疾病发生。本研究旨在探讨PSS关节炎患者的肌骨超声特征及免疫生化指标的相关性，为临床诊治提供参考依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年4月至2020年4月我院收治的81例PSS患者，男48例，女33例，年龄25～76岁，平均（50.26±16.18）岁。纳入标准：①能够积极参与试验，基本信息齐全；②出现泛酸、嗳气、吞咽困难、腹胀、关节炎、眼干、口干、淋巴结肿大等症状。排除标准：①合并精神方面疾病；②合并器官功能异常、肝肾疾病、恶性肿瘤者。根据《2016年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟原发性干燥综合征分类标准》［4］、《原发性干燥综合征诊疗规范》［5］诊断标准将PSS患者分为关节炎组65例和非关节炎组16例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，L5-12探头，频率3.5 MHz；选取肌骨超声检查模式。患者取半坐卧位或仰卧位，扫查第1～5近端指间关节、第2～5掌指关节、对侧腕关节，检查时先纵切，再横切，观察膝关节、肘关节、掌指关节、指间关节、腕关节情况，比较两组骨侵蚀、骨赘、肌腱腱鞘炎、关节间隙狭窄、滑膜炎、关节积液、滑膜厚度、血流信号评分及疾病活动指数（SSDAI）评分。①血流信号评分标准［6］：0分，无血流信号；1分，存在点状血流信号（1～2处）；2分，信号分布≤1/2滑膜面，存在3～4处点状血流信号；3分，信号分布>1/2滑膜面，具有丰富网状血流信号。②SSDAI评分标准［7］：主要评估8个项目，包括外周神经病变、肾脏病变、血管炎表现、胸部病变、血液学变化、关节症状、唾液腺肿大、发热等，每项分数相加，总分值0～21分。③髌上囊内出现>3 mm的液性无回声区为髌上囊积液，≤3 mm为正常；滑膜厚度>2 mm为滑膜增厚，≤2 mm为正常；滑膜内出现短线状、点状血流信号为血管增生；纵横两个切面均显示骨皮质连续缺损、中断判定为骨侵蚀［8］。PSS关节炎超声诊断标准参考文献［2］。

2.免疫生化检测：于超声检查当日抽取受检者空腹肘静脉血3～5 ml，使用Westergren法检测ESR，电化学发光免疫法检测IgA、IgM、IgG，免疫速率散射比浊法检测CRP、类风湿因子（RF）。全自动特定蛋白分析仪使用美国IMMAGE 800；电化学发光仪使用罗氏COBAS 6000，所用试剂盒均为配套试剂，严格按照操作说明进行检测。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以±s表示，两组比较行t检验；计数资料以例或率表示，行χ2检验。PSS关节炎患病率与免疫生化指标和超声特征的相关性采用Pearson相关分析法；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析肌骨超声对PSS关节炎的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组一般资料比较

关节炎组平均年龄（52.79±5.65）岁，大于非关节炎组（43.46±5.22）岁，差异有统计学意义（P<0.05）；两组其余一般资料比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 关节炎组和非关节组一般资料比较

二、超声检查结果

65例关节炎患者共152个炎性关节，其中肘关节9个，腕关节18个，近端指间关节26个，膝关节45个，掌指关节54个。滑膜增厚超声表现为不均匀低回声，与滑膜囊积液之间分界清晰，部分表面不光整，主要分布在膝关节（45个）和掌指关节内（54个）。63个关节在关节腔内被检出，主要以短线状血流信号（42个）和星点状信号（21个）为主，未见网状、树枝状血流信号，分布在近端指间关节（21个）、掌指关节（23个）、膝关节（19个）。

关节炎组患者骨侵蚀、骨赘、肌腱腱鞘炎、关节间隙狭窄、滑膜炎、关节积液比例，以及血流信号评分、SSDAI评分均高于非关节炎组患者（均P<0.05），滑膜厚度大于非关节炎者（P<0.05）。见表2和图1。

表2 两组超声检查结果比较

图1 关节炎组肌骨超声检查图

三、两组免疫生化检测结果

关节炎组RF、IgG、ESR、CRP均高于非关节炎组（均P<0.05）；两组IgA、IgM比较差异均无统计学意义。见表3。

表3 两组免疫生化检测结果比较（±s）

表3 两组免疫生化检测结果比较（±s）

IgA、IgM、IgG：免疫球蛋白A、M、G；RF：类风湿因子；ESR：红细胞沉降率；CRP：C反应蛋白

组别关节炎组非关节炎组t值P CRP（mg/L）18.79±3.6212.44±2.136.716<0.001 IgA（g/L）2.46±0.562.51±0.430.333>0.05 IgM（g/L）1.66±0.131.73±0.121.957>0.05 IgG（g/L）24.58±3.6212.77±2.1312.491<0.001 RF（U/ml）58.26±8.1322.03±3.1917.429<0.001 ESR（mm/h）44.87±9.8631.19±6.565.257<0.001

四、相关性分析

PSS关节炎患病率与年龄、RF、IgG、ESR、CRP、滑膜厚度、血流信号评分、SSDAI评分均呈负相关（r=-0.560、-0.891、-0.815、-0.509、-0.603、-0.623、-0.795、-0.497，均P<0.05），与骨侵蚀、骨赘、肌腱腱鞘炎、关节间隙狭窄、滑膜炎、关节积液均呈正相关（r=0.275、0.348、0.306、0.219、0.274、0.417，均P<0.05）。

五、ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，肌骨超声诊断PSS关节炎的曲线下面积为0.953（95%可信区间0.880～1.000），约登指数0.906，敏感性96.92%，特异性93.75%，准确率96.30%。见图2。

图2 肌骨超声诊断PSS关节炎的ROC曲线图

讨论

PSS属于慢性自身免疫性疾病，除口腔、眼部是常见受累器官外，关节也是常见侵犯部位。PSS关节炎常用的影像学检查技术包括MRI、X线、CT、超声，但CT在横断面和软组织显像中效果不佳，X线在软组织显像中效果较差，误诊率较高；MRI虽准确率较高，但操作繁杂、费用昂贵，且存在辐射性。近年随着超声技术的发展，肌骨超声已成为关节病变常用的检查方式，具有无创、简便、准确率高等优势，可清晰显示周围神经、骨骼、血流、肌肉病变等情况。

肌骨超声能较好地显示浅表部位病变，通过评估血流速度、方向、信号获取全方位的血流信息，清晰显示血流异常灌注和滑膜炎症充血情况，观察关节病变损伤特点，显示骨质破坏情况，为临床诊疗提供依据。本研究结果显示，关节炎组患者骨侵蚀、骨赘、肌腱腱鞘炎、关节间隙狭窄、滑膜炎、关节积液比例，以及血流信号评分、SSDAI评分均高于非关节炎者，滑膜厚度大于非关节炎组患者，差异均有统计学意义（均P<0.05），说明PSS患者出现关节炎病变时，可引发明显的关节、骨病变，肌骨超声检查可为后续治疗提供参考依据。当关节炎处于急性发作期，关节腔内炎性细胞可浸润滑膜组织，导致滑膜增生，再加上病情不断恶化，炎症反应随之加重，极易造成关节积液，直接损伤患者关节软骨和滑膜组织，引发新生血管，增加血流信号。肌骨超声检查可观察PSS患者血流情况，检测滑膜厚度。蒋芳艳等［9］研究显示，肌骨超声与SSDAI评分存在一定相关性，能为疾病判断、制定治疗方案提供依据，本研究结果与之基本一致。此外，本研究ROC曲线分析结果显示，肌骨超声诊断PSS关节炎的特异性和敏感性分别为93.75%和96.92%，准确率为96.30%，曲线下面积为0.953，具有较好的诊断效能，与文献［10］结论一致。

从免疫生化指标角度分析，本研究两组患者IgA、IgM比较差异均无统计学意义，而关节炎组RF、IgG、ESR、CRP均高于非关节炎组（均P<0.05），说明PSS关节炎患者存在高免疫炎性反应和高球蛋白血症［11］。PSS属于全身性免疫疾病，当出现关节炎病变时，体内多种免疫生化指标均可出现改变，其中以高免疫球蛋白血症、自身抗体阳性为主要特征，表现为IgG、ESR、CRP、RF均增高。另外，本研究相关性分析显示，PSS关节炎患病率与年龄、RF、IgG、ESR、CRP均呈负相关（均P<0.05），说明免疫球蛋白在关节损伤过程中有一定作用［12］。本研究结果还显示，年龄作为一项关键因素对PSS患者有一定影响，分析原因为关节炎病变多发生于40～60岁，出现关节肿痛几率较大，大部分患者关节损伤并非短期效应，而是多种因素共同作用引起的。SSDAI评分主要用于评估患者脏器病变、发热、关节活动度等症状，当机体受到系统损害时，可出现多项临床指标异常［13］。本研究结果显示，滑膜厚度、血流信号评分及SSDAI评分均与PSS关节炎患病率呈负相关，与骨侵蚀、骨赘、肌腱腱鞘炎、关节间隙狭窄、滑膜炎、关节积液均呈正相关（均P<0.05），表明肌骨超声特征可在一定程度上反映机体患病情况；但本研究样本量较少，今后需纳入更大样本进一步研究。

综上所述，PSS关节炎患者的肌骨超声表现具有特征性，免疫生化指标显示其存在高免疫炎性反应和高球蛋白血症，表现为RF、IgG、ESR、CRP均升高；PSS关节炎患病率与肌骨超声特征和免疫生化指标均有一定相关性，可为临床诊治PSS关节炎提供参考依据。