茅彦　　汪莉莉　　徐玲玲

[关键词] 神经外科;肠内营养;鼻饲;误吸;预防护理

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）14-0178-04

Analysis on the causes of aspiration and nursing measures in the patients with neurosurgical coma during nasal feeding

MAO Yan   WANG Lili   XU Lingling

Department of Neurosurgery， Eastern Branch of Ningbo Medical Center Lihuili Hospital， Ningbo   315040， China

[Abstract] Objective To study the causes of aspiration in gastrointestinal nutrition in the patients with severe head injury and coma and their preventive nursing measures. Methods Retrospective analysis was used to select patients with severe head injury who were admitted to our department from January 2018 to June 2019，including 82 patients with enteral nutrition. They were divided into aspiration group and non-aspiration group. The general data， the depth of gastric tube indwelling， the use of related drugs and the GCS score were compared between the two groups. The factors related to aspiration was identified. Results ①The GCS score， the use of gastric-protective drugs， the actual indwelling depth and the difference of gastric tube indwelling depth of two groups were statistically significant （P<0.05）. ②The results of multivariate Logistic regression analysis showed that the GCS score（β=-1.137， RR=0.321， P=0.001） and the difference of gastric tube indwelling depth （β=-0.898， RR=0.407， P=0.000） were independent factors influencing the occurrence of aspiration. The lower the GCS score，the smaller the difference in gastric tube indwelling depth， and the higher the possibility of aspiration. Conclusion The occurrence of pneumonia after aspiration seriously affects the prognosis of patients with severe head injury. A systematic analysis of the causes of aspiration and nursing measures have a significant effect on reducing the incidence of aspiration in the patients with nasal feeding.

[Key words] Neurosurgery; Enteral nutrition; Nasal feeding; Aspiration; Preventive nursing

隨着肠内营养（Enteral nutrition，EN）支持治疗的不断发展，人们对其认识越发深入，EN支持治疗已广泛应用于临床。EN在为患者提供营养物质的同时，还进行免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠的结构和功能、降低炎性反应[1-2]。重型颅脑损伤昏迷患者伴有不同程度的意识障碍，他们的营养支持在治疗中显得尤为重要，肠内营养可以抵消与危重疾病相关的代谢变化，这些变化会增加严重并发症和不良临床结果的风险[3]。胃肠内营养为主要营养方式，临床常对患者置入鼻胃管进行鼻饲，从而提高患者自身营养水平，临床上大多选择置入鼻胃管后鼻饲流质，操作便捷安全。在本科室的患者鼻饲过程中发现误吸是最严重的并发症，误吸后发生的肺炎对患者造成严重影响[4]，不仅是影响患者预后，更是危及生命。本研究对误吸的预防护理对策进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2018年1月至2019年6月收治的重型颅脑损伤患者，其中82例肠内营养患者，其中男62例，女20例，发生误吸16例，年龄13～92岁，误吸组平均年龄（50.93±13.23）岁，非误吸组66例，年龄（56.23±15.65）岁，所有患者均具有模糊、昏睡或昏迷等意识障碍，GCS评分为7～13分。

1.2 方法

1.2.1 鼻胃管置入的深度  本科使用的鼻饲管总长度90 cm，导管的头端有5个侧孔，神经外科的昏迷患者贲门有时未处于关闭状态，当鼻饲管置入的长度是置管前测量长度时，鼻饲管头端的侧孔有可能在贲门的上方，一旦鼻饲开始后患者出现呛咳容易发生反流误吸。笔者发现鼻胃管置入的最合适长度为测量长度加5～8 cm，这样更加安全，胃内容物不易反流。

1.2.2 具体方法  鼻饲开始前操作者应先洗手、每次鼻饲前检查并确定胃管在胃内方可进行。将肠内营养管装入鼻饲泵内，开始时输注速度为50 mL/h，胃肠营养剂量第1天从500 mL开始，输注营养液的同时将加热器放置在管道旁，使鼻饲液的温度接近人体温度，待胃肠道适应后，第2天鼻饲液滴速可调至100～120 mL/h，同时在夜间保持有8～10 h的鼻饲间歇期。渐进高速喂养方式，符合生活习惯，有利于恢复胃液正常的酸碱状态及维持上消化道菌群的正常水平。

1.3 观察指标

观察本组患者有无反流、胃潴留、呛咳呕吐、吸入性肺炎的情况。①胃潴留：回抽胃管4 h/次，若胃内残余量>30 mL/次，计1例。每天评估一次，如胃内残余量>150 mL/d，计1例次。②反流误吸：经口腔或气道吸痰时有鼻饲液吸出，或患者呕吐后发生剧烈呛咳，行支气管镜检查时发现气管内有胃内容物，且胸片显示吸入性肺炎，计1例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计数软件处理数据。对于计量资料，符合正态分布者采用均值±标准差（x±s）表示，非正态分布者采用中位数[M（P25，P75）表示。正态分布变量使用t检验，非正态分布变量使用秩和检验。对于计数资料，采用χ2检验。以“神经外科昏迷患者是否发生误吸”为因变量，以“年龄、性别、GCS评分、是否使用镇静药物、是否使用护胃药物、胃管留置深度差值”为自变量，行多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经外科昏迷患者鼻饲引起误吸影响因素的分析

表1可见，误吸组共16例患者，非误吸组共66例患者，两组患者性别无明显差异，误吸组患者年龄较高，但差异无统计学意义（P>0.05）。疾病种类方面，两组患者无明显差异。在昏迷程度上，误吸组患者GCS评分明显低于非误吸组（P<0.001），两组患者在镇静药物使用上差异无统计学意义（P>0.05）。在护胃药物使用上，非误吸组护胃药物使用多于误吸组，差异有统计学意义（P<0.05）。误吸组留置胃管深度上与非误吸组相比深度相对较浅，但两组留置胃管前测量深度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 神经外科昏迷患者是否发生误吸的Logistic回归分析

多因素Logistic回归显示，GCS评分、胃管留置深度差值为发生误吸的独立影响因素，GCS评分越低，胃管留置深度差值越小，发生误吸可能性越高。其相对危险度分别为0.321和0.407。误吸组患者GCS评分较低，护胃药物使用比例较少，留置胃管深度较浅。提示上述因素可能为发生误吸的相关因素，Logistic回归分析表明，GCS评分、胃管留置深度差值为发生误吸的独立影响因素。

2.3 神经外科昏迷患者是否发生误吸

本组病例35例患者出现呛咳呕吐，22例发生胃潴留，16例发生反流误吸。其中11例重度昏迷患者，因为误吸后发生吸入性肺炎者7例，发生呼吸困难而需机械通气支持者1例，无死亡患者。所有发生误吸的患者均立即吸痰，清理呼吸道，雾化吸入2次/d，终止鼻饲1～2 d，改用输注TPN或胃造瘘。

3 討论

3.1 使用肠内营养时发生误吸的原因

3.1.1 导管因素  本研究中，误吸组患者留置胃管深度相对较浅，差异有统计学意义，鼻胃管置入的深度是测量的深度，导管头端的侧孔有可能位于贲门的上方。鼻饲管增长后，其末端可抵达胃窦部，可更有效刺激胃幽门G细胞，增加胃液分泌，促进胃蠕动患者肢体躁动[5]。在留置胃管期间导管有部分滑脱现象，导管头端的位置不在胃内。

3.1.2 患者因素  颅脑损伤患者有不同程度的意识障碍和球麻痹，导致患者咀嚼吞咽功能下降，使胃肠道蠕动减慢和胃排空延迟易致食物反流。本研究中，两组患者疾病种类并无明显差异，误吸组年龄较大，但差异无统计学意义，误吸组患者GCS评分明显低于非误吸组，提示意识障碍深度与发生误吸相关。

3.1.3 体位因素  鼻饲后患者胃容积扩大，平卧位或侧卧位易导致胃内容物反流，在鼻饲时抬高床头30°～40°，利用自身重力作用促进胃排空，防止液体反流，减少误吸。在本科室患者鼻饲过程中，抬高床头作为常规护理项目，因此，未列入误吸影响因素的分析表格。

3.1.4 鼻饲方式  指南推荐鼻饲速度上限以100 mL为宜[6]，但由于危重患者营养需求总量大，持续低速喂养不能满足其全天营养支持总量又不符合生理，所以本研究采用渐进高速间断喂养法，肠内营养逐渐增量是腹泻发生的独立保护因素[7-8]，在耐受当前速度的情况下，循序渐进增加喂养速度，渐进高速间断喂养法与持续喂养法相比，在反流、胃潴留、呛咳呕吐、吸入性肺炎的情况等发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3.1.5 肠内营养途径  鼻胃管的喂养方式是否存在反流致误吸的危险因素，已有研究[9-10]显示，内镜下经皮胃造口术（PEG）的淋巴细胞计数和血红蛋白数显著高于胃管鼻饲者，差异有统计学意义（P<0.05）;且行PEG患者并发症发生率显著低于胃管鼻饲者，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.1.6 营养液种类  根据不同患者选择合适的营养液，对于乳糖酶缺乏患者可以选维沃、百普力、能全力等乳糖含量较低的营养液;对肠内菌群失调的腹泻患者，则可在营养液中增加嗜酸乳酸杆菌制剂或使用双歧杆菌冲剂，选择合适的营养液，可以减少胃潴留、胃肠蠕动功能减退和腹泻的情况发生。将营养液的种类、浓度以及温度调整到最合适的状态，密切观察患者的反应和运用科学的护理方法，就能减少鼻饲过程中不良反应的发生概率[11-13]。

3.2 护理对策

3.2.1 护理评估  在日常护理过程中，要对患者进行全面的护理评估后再进行鼻饲，以确保安全[14]。如鼻胃管是否固定妥当，是否做好长度的标记，以及注意患者的意识状态、吞咽功能，合理安排每日鼻饲液的总量和不同的营养液[15]，且严格掌握肠内营养的适应证及禁忌证。

3.2.2 胃潴留判断  危重患者由于长期卧床导致消化道功能减退，胃肠排空延迟，容易引起胃潴留。当患者胃潴留时，当护士进行吸痰、拍背等操作时易引发咳嗽而导致腹内压增高，出现呕吐，胃内容物反流。如发现胃内容物超过30 mL则提示有胃潴留，应立即停止输注鼻饲液。避免胃潴留发生，早期进行营养不良评估、肠内营养的开始和维持、减少抽吸、实施肠内喂养方案[16]，后期通过中医理疗技术促进胃动力减少胃潴留的发生，对患者的康复显得尤为重要。赵静等[17]通过中药穴位贴敷联合艾灸对鼻饲患者胃潴留有良好的效果，张奕秉等[18]也通过研究胃动力和感觉功能的机制证明了穴位针刺对胃潴留的正面效应。

3.2.3 体位的摆放  鼻饲患者进行灌注营养液之前30 min，抬高床头 30°～40°，抬高床头不但有利于患者的呼吸，还能使食管下垂，特别是偏瘫患者。Metheny等[19]的RCT研究证实，患者在鼻饲过程中抬高床头30°或更高，发生误吸的概率为12%，低于平卧位的61%。因此，在每次鼻饲液滴注前落实抬高患者床头，可作为鼻饲患者的护理常规项目。

3.2.4 选择合适的输注方法  用加温营养泵控制输注速度和温度，泵的准确度被认为是阻碍肠内营养输送的一个因素[20-23]。每日总摄入量约1000～1500 mL，开始时速度为50 mL/h，第2天输注速度可增至100～120 mL/h，同时保证夜间肠内营养间歇期为8～10 h。营养液的滴注浓度从低浓度开始[21]，营养液要现配现用，避免污染、变质[22];定时清洁营养管，保持管路通畅，药物及水果蔬菜需要研磨稀释后再注入。

3.2.5 加强对患者的监护和功能锻炼的宣教  经常巡视检查鼻胃管深度，是否固定在位，吸痰、翻身前后检查管道的位置。对烦躁不安的患者用乒乓球手套进行约束。一旦患者发生误吸，应尽快调整体位，头偏向右侧，将口腔和气道内的反流物吸出，并刺激患者咳嗽，使患者排出进入气道和喉部的反流物[22-23]。

综上所述，胃内容物反流和误吸在神经外科危重患者中常见，一旦发生误吸后会引发吸入性肺炎甚至危及患者生命，延长治疗时间和增加经济负担。所以将患者神经功能评估、吞咽功能评估、床头角度、鼻饲管理、气道护理等与误吸密切相关的护理措施加以整合，同时加入医患沟通、出院宣教等，对于出院、转科的患者，责任护士细心教授家属如何进行体位摆放、如何正确喂养等，尽可能的减少鼻饲患者误吸的发生，提高患者的生存率和生活质量。

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（收稿日期：2020-08-11）