钟锡鸿，何信欢

（惠州市第一人民医院 骨科，广东 惠州 516000）

青少年型股骨干骨折具有很高的发病率，通常是因高能量损伤所致，因此在疾病的处理上比较棘手。对明显出现移位的股骨干骨折，多需采取手术治疗方式，而在具体治疗上受年龄、体质、骨折类型、经济状况等诸多因素的影响，治疗方法也不同［1］。针对多数青少年股骨干骨折，首选带锁髓内钉这一治疗方式，该手术治疗方式具有出血量少、术后允许早期负重运动及骨折愈合率高等优点，因此在临床中可取得满意的治疗效果。近年的研究［2］表明，带锁髓内钉可以适用于更小年龄的身体肥胖患儿，但是对于合并股骨头坏死、款外翻畸形者却容易出现各种各样的并发症。基于此，本研究探讨对青少年股骨干骨折采用带锁髓内钉治疗对其股骨近端的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年1月至2016年3月我院收治的60例青少年股骨干骨折患者为研究对象。纳入标准：①患者均经X线或CT等影像技术检查确诊［3］；②患者年龄在11～16岁之间；③患者均在损伤后7 d内完成手术治疗，手术由具备10年以上手术经验的医师完成；④患者均自愿参与本研究并且签署知情同意书。排除标准：①存在病理性骨折或者开放性骨折的患者；②合并成骨不全或神经肌肉源性疾病的患者；③临床资料不完整或者中途失访者。纳入研究患者的基线资料如下：男性39例，女性21例；年龄11～16岁，平均年龄 （13.6±1.4）岁；体质量42～65 kg，平 均 （55.1±1.6）kg；损伤类型：车祸致伤18例，高空坠落致伤17例，运动致伤15例，其他因素致伤10例；参照AO对骨折进行分型：A型36例，B型17例，C型7例。

1.2 方法使用的带锁髓内钉为专家级青少年股骨外侧髓内钉，髓 内 钉 规 格：直 径8.2 mm、9.2 mm、10 mm，近 端 直 径11 mm，近端锁钉长度50～125 mm，直径5.0 mm，远端锁钉直径4.0 mm，髓内钉系统以股骨大转子外侧作为进针点，髓内钉所用材料为钛合金，抗腐蚀性与相容性均良好。带锁髓内钉治疗的方法如下：①术前准备。在术前给予患者双髋正位、患侧股骨全长X线片检查，观察双侧股骨近端骨骺发育情况，并对患侧股骨长度进行测量。②手术操作。实施气管插管全麻或者腰硬联合麻醉方式，在麻醉成功后协助患者取平卧位，进行常规消毒铺巾，选择大转子近端作为中心点，纵行切开臀大肌表面皮下脂肪、筋膜，对臀中肌肌纤维进行全面分离，充分暴露股骨大转子，以小转子20 mm下作为基准，大转子水平外偏12度为进针部位并将导针穿入，借助软性髓腔扩大器进一步扩大髓腔，然后将青少年型股骨交锁髓内钉置入其中，在C臂机的辅助下经透视观察复位满意后，利用瞄准臂逐次置入锁定螺钉、尾帽，冲洗手术视野并对伤口进行逐层缝合。③术后处理。在术后进行药敏试验，使用广谱抗生素进行常规抗感染处理，在术后早期指导患者在不负重情况下进行股四头肌收缩功能训练，术后6～8周则逐渐进行负重训练。

1.3 观察指标所有患者均进行随访，术后借助影像学处理软件对末次随访时的双下肢正位X线片进行测量，观察具体影像表现，相关的影像检查均安排具有丰富经验的人员进行。对股骨近端几何参数进行测量，具体参数包括颈干角（neck stem angle，NSA）、关节面转子间距离 （articulo－trochanteric distance，ATD）、转子间距离 （intertrochanteric distance，ITD）、关节面小转子间距 （articulo－lesser trochanter distance，ALD）、股骨颈最宽径（femoral neck diameter，FND）。在术前与末次随访时进行髋关节功能评分，包括患侧与健侧评分，通过问卷调查进行评价，总分为100分，分值越高表明髋关节功能越好。

1.4 统计学分析使用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料用±s表示，使用t检验；计数资料用n（%）表示，使用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况60例患者均获得随访，中途未出现病例脱落情况，患者随访时间18～45个月。术后经影像学观察所有患者均实现良好骨性愈合，其中1例患者出现大转子骨骺吸收情况，但均未出现股骨头坏死、髋外翻畸形及骨折延迟愈合等比较严重的并发症。

2.2 患侧与健侧股骨近端几何参数末次随访时，患者患侧、健侧的股骨近端几何参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 股骨干骨折患者患侧、健侧的股骨近端几何参数比较（±s）

表1 股骨干骨折患者患侧、健侧的股骨近端几何参数比较（±s）

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2.3 患侧与健侧的髋关节情况术前，患侧的髋关节功能评分显著低于健侧（P＜0.05）；末次随访时，患侧与健侧的髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 股骨干骨折患者患侧、健侧的髋关节功能评分比较（±s，分）

表2 股骨干骨折患者患侧、健侧的髋关节功能评分比较（±s，分）

部位 术前 末次随访时 t P患侧 77.15±3.36 92.14±1.26 32.357 0.000健侧 92.45±1.29 92.24±1.27 0.899 0.371 t 32.928 0.433 P 0.0.00 0.666

3 讨论

临床中较少出现青少年股骨干骨折，而若一旦出现，病情往往较严重。在疾病的治疗上，目前尚无有效的治疗手段，常用的治疗方式为髓内钉固定［4］。研究［5］表明，对年龄在10岁以内且体质量小于50 kg的患儿采用弹性髓内钉可取得满意效果，而若年龄较大者或体质量较大者却容易引起比较严重的并发症。对于年龄及体重较大的患者，在处理上通常采用外固定支架治疗方式，这种方式具有良好的效果，但在术后往往容易发生钉眼感染、关节僵硬及骨折后移位等并发症，且术后也不可进行早期负重锻炼，这均限制了该方式在临床中的应用。

与常规治疗手段相比，带锁髓内钉治疗青少年股骨干骨折可获得更为满意的效果，优势在于出血量少、术后允许早期负重及骨折愈合度高等，同时该治疗方式还适用于体重及年龄较大的青少年患者［6］。现阶段关于采取带锁髓内钉治疗股骨干骨折的争议在于进针点对股骨头血运、股骨近端骨骺发育的影响，对于青少年股骨干骨折，采取带锁髓内钉可能在一定程度上影响股骨近端情况，但是争议明显［7］。本研究观察60例患者在末次随访时患侧与健侧的股骨近端几何参数情况，结果显示在NSA、ATD、ITD、ALD与FND上患侧与健侧比较，差异均无统计学意义，这提示带锁髓内钉对股骨干骨折患者的股骨近端影响小，分析原因可能与带锁髓内钉的手术中采取大转子外侧进针有关［8］。为进一步评估带锁髓内钉对股骨干骨折患者股骨近端的影响，本研究观察两组末次随访时的髋关节功能，结果显示患侧的髋关节功能评分在末次随访时较术前提高，与健侧评分无显著差异，这提示实施带锁髓内钉治疗股骨干骨折对促进患者髋关节功能的康复有重要意义。分析原因主要是带锁髓内钉不会对股骨近端形态学产生影响，同时患者可在术后早期进行功能锻炼，进而促进骨性愈合并改善髋关节功能。

综上所述，青少年型带锁髓内钉治疗股骨干骨折对患者的股骨头血运、股骨近端骨骺发育及髋关节功能影响小，手术操作简单，术后恢复良好，在年龄、体重较大的患儿中应用效果良好。