徐吉喆 江尕学 刘天蕊 白明

1974年King等［1］首次经导管封堵房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）成功。20世纪90年代，随着Amplatzer ASD封堵器广泛应用于临床，介入封堵成为代替外科手术治疗解剖形态合适的继发孔型ASD的首选方式。欧洲成人先天性心脏病指南推荐级别为（Ⅰ，C）［2］。尽管经导管封堵ASD安全性、有效性得到普遍肯定，但也存在较低概率的并发症，包括封堵器移位和脱落、气体栓塞、房性心律失常和主动脉磨蚀穿孔［3］。有研究表明，介入封堵ASD后房间隔摆动或存在房间隔瘤（atrial septal aneurysm，ASA）是封堵器移位和脱落的预测因素［4］。特殊类型ASD介入封堵仍存在一定难度，多发孔型ASD、ASD合并ASA/复杂型卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）在封堵器型号选择上存在困难，降低一次手术成功率，从而增加操作次数，增加并发症发生率。本研究采用超声心动图指导下导丝参比封堵器选择策略，特制小腰大盘型ASD封堵器成功封堵29例ASA合并ASD/PFO，现将经验总结如下。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

本研究回顾性分析2018年1月至2020年1月在兰州大学第一医院行ASD/PFO介入封堵术的患者。纳入标准：（1）多孔型继发孔型ASD；（2）ASA合并ASD；（3）术前超声心动图提示ASA合并PFO，术中加硬导丝通过后测量提示PFO直径≥6 mm。排除标准：（1）年龄＜18岁；（2）随访资料不全的患者。ASA超声心动图诊断标准：ASA基底部直径≥15 mm，瘤体深度≥10 mm。

1. 2 常规检查

所有患者术前均行超声心动图、心电图及X线胸片，行血常规、血生化、凝血及感染八项检查。存在心悸症状的患者术前均行24 h动态心电图检查。房性心律失常包括频发房性早搏、房性心动过速、心房扑动和心房颤动。新发房性心律失常定义为术前无心律失常，术后心电图及动态心电图明确发现的房性心律失常。使用美国GE公司VIVID 7超声仪行超声心动图检查，于胸骨旁长轴测量左心房内径及右心室前后径，于胸骨旁短轴测量右心室流出道内径及肺动脉内径，于心尖四腔测量右心房内径，Simpson法测量左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。在心尖四腔心、大动脉短轴及剑突下双房心切面测量ASD最大直径。心尖四腔心测量ASA基底宽度及深度。所有超声心动图提示PFO的患者均行发泡试验确认右向左分流为大量固有型。双孔及多孔型ASD加行经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）明确缺损位置、数目、最大缺损直径、缺损之间关系及缺损范围。

1. 3 超声心动图指导下导丝参比封堵器选择策略

术前沟通病情，患者签署知情同意书。于导管床行超声心动图检查再次评估患者ASA及ASD/PFO。常规消毒铺巾，局部麻醉后穿刺股静脉，给予肝素钠100 U/kg行肝素化，使用MPA 2导管常规行右心导管检查，测定肺动脉及分支压力、右心室压力及右心房压力。MPA 2导管通过ASD/PFO至左心房，经导管送Amplatzer super stiff导丝至左上肺静脉，退出右心导管，再次行超声心动图，分别于心尖四腔心、大动脉短轴及剑突下双心房切面判断边缘组织回声，测量导丝所压迫边缘组织的长度及对侧缘至导丝的距离，两者之间最大距离判定为封堵器型号范围（图1）。PFO大小亦同上述测量方法。同时在心尖四腔心切面测量房间隔伸展径。本研究患者均选择特制型小腰大盘ASD封堵器，由镍钛合金材料丝编织，内由聚四氟乙烯补片制成，具有6 mm、8 mm、10 mm、12 mm、14 mm和16 mm直径的型号，与普通ASD封堵器相比，小腰大盘型号的ASD封堵器左心房盘面展开直径比腰部大24 mm，右心房盘面展开直径比腰部大16 mm。所有封堵器均为上海形状记忆合金材料有限公司生产。介入操作过程按照专家共识标准流程进行［5］。封堵成功定义为：封堵器位置形态良好，主动脉短轴夹合稳定，房间隔重整，无残余漏，二、三尖瓣未受影响。

1. 4 术后处理及随访

术后穿刺血管所在下肢制动8 h，给予心电监护，记录心电监护时有无心律失常。给予低分子肝素抗凝24 h，24 h后给予阿司匹林3～5 mg/kg、每日1次口服6个月，置入腰部直径＞14 mm的封堵器患者加用氯吡格雷75 mg、每日1次口服1个月，术后1个月及6个月门诊随访复查采用超声心动图。门诊随访时对存在心悸症状的患者行心电图及动态心电图检查；随访时记录新发脑梗死情况。

图1 超声心动图指导下导丝参比封堵器选择策略 A.心尖四腔心切面，显示房间隔缺损1.79 cm；B.剑突下双心房切面，可见房间隔瘤；C.导丝压迫上腔静脉缘后示例，方括号为压迫长度，Guide wire 导丝

1. 5 统计学分析

所有数据均由SPSS 19.0统计软件完成。计量资料用均数±标准差表示，两组比较用独立样本t检验，分析前均作方差齐性检验；计数资料用例（构成比）表示，组间比较采用Pearson卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 基本临床资料

总共纳入29例患者，平均年龄（46.97±13.53）岁，其中女性22例（22/29），ASA合并ASD 22例（22/29），ASA合并PFO 7例（7/29）。所有患者均一次封堵成功，术中无封堵器更换，无并发症发生。平均手术时间（43.51±13.42）min。22例ASD使用封堵器直径为6～24 mm，7例PFO患者中有5例使用腰部直径为6 mm的封堵器，2例用腰部直径8 mm封堵器；双孔及多孔型ASA合并ASD 9例（9/29），最大孔直径（多孔型ASD时最大孔直径）为5～12 mm，平均缺损范围（两个最远缺损的范围）（23.56±5.13）mm。封堵伞释放即刻5例患者存在残余漏，均为多孔型ASD合并ASA患者，平均残余分流为（2.20±0.84）mm。其余基线资料见表1。

2. 2 术前术后观察指标变化

所有患者术前、术后1个月及6个月行超声心动图随访左心房内径、右心房内径和右心室前后径均未见明显变化，二尖瓣及三尖瓣均未见明显影响，LVEF均未受到影响（均P＞0.05，表2）；超声心动图提示封堵器位置良好，所有ASA均达到完全夹合重整（图2），无器械相关血栓形成、心脏压塞及再次脑梗死发生。术后即刻5例患者存在残余分流，但分流量较小，无血流动力学意义，完全封堵24例；随访6个月后2例患者残余分流消失，仍有3例患者存在残余分流，残余分流直径均＜3 mm，无血流动力学意义，完全封堵26例。1例患者ASA较大，置入24 mm ASD封堵器，术后34 h出现阵发性心房颤动，给予药物治疗控制。

表1 29例患者基本临床资料

表2 29例患者术前术后观察指标变化

3 讨论

ASA是位于房间隔水平的房间隔“囊袋状”组织，在心动周期中向右心房或左心房摆动突出超过房间隔平面15 mm，有文献报道其与PFO相关卒中及卒中复发有关［6］。ASA合并ASD/PFO时由于缺损残端薄弱，采用常规ASD封堵器很难使ASA完全夹合达到房间隔重整。Lee等［4］纳入213例ASD术后的患者，随访3年结果发现，10例患者出现封堵器移位或脱落，分析原因发现，封堵后肺循环血流量/体循环血流量＞3.13、房间隔动度增加或ASA是封堵器脱落的预测因素。ASA合并ASD患者封堵时不仅要封堵缺损，同时封堵器应覆盖整个瘤体，且抱夹正常的房间隔，使房间隔达到重整，避免出现房间隔甩动或残留ASA，故封堵器选择尤为重要。王祥等［7］研究结果表明，PFO封堵器用于封堵儿童ASD合并ASA，能有效遮盖缺损及膨出瘤，在把握适应证的前提下具有较好的封堵效果。ASA因其间隔发育不良，缺损残端薄弱，球囊测量易导致房间隔组织撕裂，单纯超声心动图评估低估缺损大小。根据本中心封堵经验，除术前测量常规数据外，准确评估瘤体范围、筛孔状缺损范围及房间隔伸展径，确定封堵器左盘面尺寸；导丝通过后由于压迫效应，部分薄弱残端受到挤压，在心尖四腔心、大动脉短轴及剑突下双房心切面判断导丝压迫组织长度，判断组织回声强度，测量对侧缘-导丝之间最大距离，从而确定封堵器腰部直径尺寸，选择的封堵器可达到最佳封堵。

图2 采用6 mm小腰大盘型封堵器封堵1例ASA合并PFO A.术前超声心动图；B.封堵术后X线影像；C.封堵术后即刻超声心动图提示ASA得到重整

由于常规封堵器腰部直径与左盘面相差14～16 mm，不能完全覆盖膨出瘤，造成封堵器与房间隔存在夹角及房间隔甩动，不利于封堵器内皮化，且残余分流和封堵器移位脱落风险增加。国产特制小腰大盘型封堵器成为ASA合并ASD的最佳选择。陈火元等［8］研究表明，采用小腰大盘型ASD治疗ASA合并ASD/PFO，可避免使用多个封堵器置入，最大限度的夹合ASA和ASD/PFO，明显降低术后残余分流的发生率，在临床上是一种安全、有效的治疗方法。本中心经验提示采用超声心动图指导下导丝参比封堵器选择策略及小腰大盘型ASD封堵器使用可较好地达到治疗目的，封堵成功率达到29/29，封堵器一次释放成功，无更换封堵器操作，降低了手术操作并发症风险，术后房室腔大小及房性心律失常均未见明显增加，偏头痛发生率无明显增加。

本研究5例患者释放封堵伞后出现残余分流，均为ASA合并多孔型ASD，术后6个月随访仍有3例患者存在残余分流，但均小于3 mm，定义为封堵成功。有研究表明，Amplatzer多孔筛状ASD封堵器治疗ASA合并ASD安全有效，封堵后未见残余分流，但对于孔间距＞6 mm的双孔或多孔型ASD合并ASA患者封堵亦有一定困难［9］。本研究1例巨大ASA合并双孔型ASD，两孔间距较大，单一封堵器封堵无法达到完全封堵，考虑双封堵器存在无法完全重整房间隔及内皮化缓慢造成器械相关血栓风险增加，最终采用超声心动图定位引导下房间隔穿刺，置入10 mm小腰大盘封堵器取得较好封堵效果，在多孔型间距较大的ASD封堵中可考虑使用。

PFO直径的测量与检查手段有一定关系。Kumar等［10］指出，测径球囊比超声心动图成像方法（TEE和心腔内超声）显示的PFO直径更大，因为PFO大部分时间保持关闭状态，导致超声心动图低估了潜在的PFO大小，而PFO的高度和宽度与功能性右向左分流血流束相关性差，基于超声心动图测量结果不能指导PFO封堵器选择。常规Amplatzer PFO封堵器以3 mm圆柱链接左、右心房盘面，腰部径向支撑力弱，依赖左、右心房盘夹合房间隔组织而固定，适用于常规PFO。当PFO直径＞6 mm时，常规封堵器因腰部无足够的径向支撑力，不能很好地固定于房间隔上，存在封堵器移位、脱落风险，故不建议继续使用常规PFO封堵器进行复杂病例的治疗。本中心采用导丝通过PFO，对PFO边缘进行压迫，更好地显现出PFO真实大小，在心尖四腔心、大动脉短轴及剑突下双房心切面判定导丝后边缘的回声及与导丝的压迫关系、测量对侧缘-导丝最大距离、使用彩色多普勒超声确定PFO及卵圆窝尺寸，据此选择封堵器类型及型号，使用相应型号的常规ASD封堵器或小腰大盘型ASD封堵器成功封堵。纳入本研究的7例PFO患者中5例采用6 mm小腰大盘型封堵器封堵成功，2例采用8 mm小腰大盘型封堵器封堵成功，术后随访左右心房大小、房性心律失常均未增加，二尖瓣及三尖瓣均未受到影响，未见残余分流。

综上所述，采用超声心动图指导下导丝参比封堵器选择策略及特制小腰大盘型ASD封堵器治疗ASA合并ASA/PFO、多孔型ASD及复杂型PFO具有良好的安全性及疗效性。本研究由于所选人群发病率低，故样本量较小，需更大样本量的长期研究进一步证实。由于小腰大盘封堵器较常规封堵器双侧盘偏大，血栓形成概率增加，术后需注意规范化抗凝、抗栓治疗。