王涛 瞿申红 唐凤珠 唐杰 桂志 莫锦营 李春玲

对于病变累及外耳道后壁、上鼓室、鼓窦的外耳道胆脂瘤或中耳胆脂瘤的手术治疗,需开放上鼓室外侧壁、部分鼓窦,彻底清理病灶,通畅中上鼓室引流，尽可能恢复听力，并减少胆脂瘤残留或复发。传统显微镜手术采用开放式乳突切开鼓室成形术(canal wall down，CWD)或完壁式乳突切开鼓室成形术(canal wall up，CWU)可达此目的，但为了暴露术野需要开放没有病变的乳突气房,而且各自存在不同弊端,如：术后长期湿耳、需定期清理术腔、助听器选配困难及胆脂瘤复发等。采用耳内镜下手术，可直接磨除上鼓室外侧壁及鼓窦，入路直接，相较显微镜更加微创而且局部视野清晰[1，2]。术中将颞肌筋膜或耳屏软骨膜重建上鼓室外侧壁及外耳道后壁，但若移植材料张力不够，可造成术后移植物内陷，影响听力，甚至有继发胆脂瘤风险。而在耳内镜下应用耳屏软骨-软骨膜复合体，利用软骨本身的硬度和弹性可重建外耳道后壁或上鼓室外侧壁，术后既可预防移植物回缩粘连，又可保证足够的中耳及乳突含气腔。因此，2015年8月～2019年8月应用该术式治疗累及上鼓室的外耳道胆脂瘤和中耳胆脂瘤病例取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2015年8月～2019年8月广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉头颈外科收治了外耳道或中耳胆脂瘤患者52例(52耳)，其中男30例，女22例，左耳27例，右耳25例，年龄11～72岁，平均43.5±7.2岁，病程0.3～42年，平均8.2±4.5年。术前所有患者均行电子鼻咽喉镜检查、纯音听阈测试、声导抗检查、颞骨轴位及冠位薄层CT扫描；术前怀疑颅内并发症行颅脑MRI扫描3例。根据患者病史、体征、临床检查及影像学结果，按照中华医学会2012年中耳炎分类标准[3]及外耳道胆脂瘤Shin分型[4]确诊为中耳胆脂瘤或外耳道胆脂瘤(Shin Ⅱ型)，52例中，45例中耳胆脂瘤，7例外耳道胆脂瘤；鼓膜松弛部穿孔41例，紧张部大穿孔8例,鼓膜完整3例。颞骨CT所见：上鼓室、鼓窦或外耳道受累，部分听骨链破坏(图1、2)，0.5、1、2、4 kHz平均气导听阈53.2±10.4 dB HL，平均气骨导差41.5±7.4 dB。排除标准：①术前CT显示胆脂瘤超越鼓窦累及乳突气房者；②术前有严重的颅内外并发症者；③术前纯音听阈测试为中重度及以上感音神经性聋者；④术中发现镫骨或底板固定者；⑤随访时间小于12个月者。

图1 颞骨CT轴位片 a.术前病变累及上鼓室，听骨链被包绕；b.术后3月复查，上鼓室含气，听骨链形态完好 图2 颞骨CT冠状位片 a.术前病变累及上鼓室，吸骨链被包绕；b.术后3月复查，上鼓室含气，听骨链形态完好 图3 术中及术后3个月耳屏软骨-软骨膜重建上鼓室外侧壁耳内镜图像 a.术中耳屏软骨重建上鼓室外侧壁，外耳道皮瓣尚未复位；b.术后3个月外耳道通畅、结构正常，鼓膜完整，外耳道少许肉芽组织

1.2手术方法 所有患者均为全身麻醉，于耳内镜下经外耳道入路，清除外耳道病变组织，耳道后上壁距鼓环4～6 mm处作一耳道切口，分离外耳道皮瓣至骨性鼓环，掀起鼓膜，暴露鼓室、听骨链，鼓膜松弛部多因病变侵蚀大部缺失，沿病变边缘分离周边正常组织，鼓膜紧张部正常组织予以保留。注意保护鼓索神经，切削电钻磨除盾板及上鼓室外侧骨壁，开放上鼓室，完整暴露锤砧关节，清除上鼓室病变组织；探查听骨受侵程度，砧骨破坏时，切除残余砧骨；锤骨头未破坏时，给予保留，否则切除锤骨头，尽可能保留锤骨柄；尽可能保留残存的镫骨，依据镫骨的受损程度，17例植入部分听骨赝复物(PORP)、9例植入全听骨赝复物(TORP)行听骨链重建。取耳屏内侧缘0.8～1 cm切口，分离并切取1.0～1.2 cm耳屏软骨及耳屏软骨膜，形成1 cm×2 cm软骨膜带1 cm大小的耳屏软骨，上鼓室腔内填充透明质酸钠明胶海绵，修剪后备用。将上鼓室缺损骨面电钻磨成梯形骨槽，根据外耳道后壁或上鼓室外侧缺损大小(图3)，所取软骨稍大于上鼓室外侧壁缺损，置入上鼓室梯形骨槽之上，利用缺损周围骨质充分固定，也可酌情用耳脑胶固定；耳屏软骨表面覆盖有耳屏软骨膜，复位外耳道皮瓣铺放于耳屏软骨膜之上；外耳道内填塞透明质酸钠明胶海绵及碘仿纱条固定。

1.3术后随访 本组患者术后1、2、12 个月定期复查，耳内镜下观察鼓膜形态，有无外耳道狭窄、上鼓室内陷、人工听骨脱出、鼓膜穿孔、外耳道后壁塌陷等，并行纯音听阈测试，统计0.5、1.0、2.0、4.0 kHz气导纯音平均听阈(pure tone average,PTA)及气骨导差(air-bone gap，ABG)，并与术前比较，评估手术疗效。

1.4统计学方法 采用SPSS20软件行统计学分析，计量资料(患者术前及术后的PTA及ABG值)比较使用自身配对资料t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。术后干耳时间统计其均值，鼓膜愈合情况及其他相关情况等计数资料统计其百分率。

2 结果

2.1术后耳内镜随访观察结果 本组患者均随访观察1年以上，平均26.3±7.2个月。所有患者术腔创面愈合时间为14～49 d，平均27.5±8.8 d；鼓膜完全愈合47耳(90.4%，47/52)，其中，鼓膜完全愈合且形态正常41耳(78.8%，41/52)，鼓膜愈合但内陷6耳(11.5%，6/52)；复发5耳(9.6%，5/52)，紧张部内陷穿孔者1耳(1/52，1.9%)，松弛部内陷穿孔4耳(4/52，7.7%)；耳屏切口感染1例(1/52，1.9%)；无1例发生面瘫及外耳道狭窄。

2.2术后听力疗效 52例术前及术后12个月0.5～4 kHz平均气导(AC)、骨导(BC)听阈及ABG见表1，可见，术后听力较术前有明显提高(P<0.01)，ABG较术前明显缩小(P<0.01)；骨导听阈较术前无明显差异(Ρ>0.05)。1例患者鼓室探查术后第一天诉术耳听力减退明显，床边林纳试验偏健侧，纯音测听示术耳听力全频下降，PTA达100 dB HL(术前PTA55 dB HL，ABG 30 dB)，复查头颅MRI平扫+DWI示多发腔隙性脑梗，考虑突聋可能性大，按突聋对症治疗1周后，恢复至术前水平，术后15个月复诊，PTA 35 dB HL，气骨导差消失。

表1 52例患者术前及术后1年AC、BC听阈及ABG比较

以术后语频ABG缩小大于15 dB或语频气导听阈降低10 dB为手术有效标准，52例总有效率为78.8%(41/52)，其中，41例修复区形态正常、听力稳定患者中有效率92.7%(38/41)，6例修复区出现不同程度内陷患者中的有效率50%(3/6)，5例鼓膜未愈合患者有效率为0。

3 讨论

耳内镜下完成上鼓室、鼓窦开放同时联合应用耳屏软骨-软骨膜复合体重建外耳道后壁或上鼓室外侧壁，对于病变累及上鼓室的外耳道胆脂瘤或中耳胆脂瘤的外科治疗，是一种较为理想的术式。有作者2018年报道了23例上鼓室胆脂瘤，最长复诊23个月，最短1个月，平均13个月；术后23例胆脂瘤无复发；14例患者采用软骨-软骨膜复合体重建的外耳道形态良好，4例移植物内陷[5]；Alicandri-Ciufelli等[6]建议复查时间不短于5年。本组累及上鼓室、鼓窦的外耳道胆脂瘤及中耳胆脂瘤患者，选择耳内镜下经外耳道上鼓室切除术同期耳屏软骨及软骨膜重建上鼓室外侧壁，均随访1年以上，平均26.3±7.4个月，结果显示47例治愈(47/52，90.4%)，5例复发二次手术(5/52,9.6%)。但本组随访时间较短，样本量较少，不能说明内镜下手术复发率低，需要更长时间的随访以及大样本积累。

van der Toom等[7]曾系统分析1 534例采用CWD或CWU术式手术治疗的胆脂瘤患者的资料，平均复发率为4.6%，残留率为5.4%。Kim等[8]报道显微镜下上鼓室病变切除鼓室成形术平均随访27.4个月，复发率3%；Uyar等[9]报道83例行上鼓室切开术的胆脂瘤患者复发率为4.8%；Sakai等报道上鼓室病变切除和鼓室盾板重建术的患者中，胆脂瘤的复发率为5.1%[10]；本组病例复发率9.6%。由此可见，局限于上鼓室的胆脂瘤行上鼓室切开鼓室成形术，既可保留外耳道后壁，又能清除病变，且能重建上鼓室缺损，术后复发率及残留率基本同CWD或CWU，相对CWD或CWU是更好的选择。

本组患者术后听力改善总有效率为78.8%(41/52)，与龙瑞清等[11]报道的显微镜下耳甲软骨上鼓室重建患者有效率(81.1%，30/37)相近，说明耳内镜手术与显微镜手术听力改善情况差异不大。但本组有1例62岁男性患者鼓室探查术后第一天术耳听力减退明显，纯音测听示术耳听力全频下降平均达100 dB HL，复查头颅MRI平扫+DWI示多发腔隙性脑梗，按突聋治疗1周后复查听力恢复至术前水平，术后15个月复查PTA 35 dB HL，气骨导差消失；考虑该病例全麻手术刺激内耳血管痉挛致突聋的可能性大。

与显微镜下手术相比，耳内镜下清除胆脂瘤，重建上鼓室外侧壁或外耳道后壁具有切口隐蔽、省去大量磨骨、局部视野宽广、减少面神经损伤等优点[12，13]；但耳内镜手术亦有缺点：不适用外耳道狭窄或过度弯曲患者、单手操作相对困难、耳内镜下出血控制较显微镜下操作困难、手术适应症有一定局限。显微镜与耳内镜手术各有优缺点，应根据病变范围及性质、手术医师自身技术特长选取合适的手术方式。

目前关于乳突腔及上鼓室术腔填塞或非填塞与否尚无统一意见，主张填塞的学者[7]认为上鼓室及乳突腔完全填塞后具有支撑作用，能有效避免术后上鼓室内陷袋形成，而且乳突封闭后中耳腔缩小形成较小的含气腔，气体交换表面积减少，可减少中耳负压形成。而反对行上鼓室及乳突腔填塞的学者们则认为保留乳突、上鼓室含气腔有利于重建的听骨链的活动，可以有助于术后听力的提高，填塞后导致较小的含气腔会增加中耳阻抗，减少声波传导[14]，中耳在没有乳突气房缓冲前提下抗负压能力减弱，当咽鼓管功能障碍时更易形成鼓室负压从而诱发鼓膜不张或粘连性中耳炎。Kim等[8]报道98例上鼓室胆脂瘤，59例患者(60.2%)进行了上鼓室填塞术，39例(39.8%)进行了上鼓室重建，仅有3例(3%)复发，行上鼓室重建病例术后听力改善明显好于上鼓室填塞病例；其经验是如果锤砧骨结构完整，可选择上鼓室重建，如果锤砧骨破坏，则行上鼓室填塞。是否行填塞手术通常基于几个因素，例如：病变程度、中耳通气功能、听骨链形态、术前听力、对侧耳状态、术前并发症、随访的可能性以及手术医生的偏好[15]。本组患者均外耳道内填塞透明质酸钠明胶海绵及碘仿纱条固定。

上鼓室病变切除术最重要的缺点是术后形成内陷。为了解决这个问题，Sakai等[10]使用自体皮质骨代替软骨，术后3.8%发生内陷。Uyar等[9]报告术后6.3%发生内陷，提出皮质骨或耳甲腔软骨重建上鼓室外侧壁，用骨膜瓣覆盖软骨表面，以防止软骨移位，促进血管形成并增强抵抗内陷的能力。本组对象均于耳内镜下利用耳屏软骨-软骨膜行上鼓室外侧壁重建后，仍有部分患者(21.2%，11/52)术后发生内陷，与Kim报道[8]基本相似，但高于Uyar[9]及Sakai[10]。可能与以下4个因素有关：①患者术前存在咽鼓管功能不良，清除上鼓室病变后，导致咽鼓管功能不良的病因未解除，鼓室通气未完全改善；②耳屏软骨与上鼓室骨壁接缝处接缝间隙稍大，但这种情况引起的内陷不严重，不影响术后鼓室含气；③骨槽及软骨接触面设计不合理，固定不良，后期移位。所以，在手术中，剪裁软骨要耐心，软骨边缘最好做成斜面，且骨槽边缘尽量磨成外大内小梯形状，使软骨面更好与骨槽面贴合且稳固固定，减小软骨与骨壁的接缝间隙。

耳内镜下耳屏软骨-软骨膜重建上鼓室外侧壁是一种有效的手术方式，对隐匿部位有更好的视野、对必要结构和组织有更好的保留、损伤最小；其术后效果、复发率、病变残留率、听力改善等方面，与文献报道的显微镜术后效果相当。但为避免术后病变复发、鼓膜内陷，耳内镜下上鼓室术腔是否填塞仍需将来长期随访研究进一步证实。