郭倩倩 姚红兵 孙雪瑶 庄若宵 邹彬

自20世纪70年代以来声导抗测试技术已广泛应用于临床听力学及中耳疾病的诊断。目前国内外很多地区对于中耳功能的检测均采用226 Hz(6月以上婴幼儿及成人)或1 000 Hz(6月以下婴儿)探测音声导抗测试。近年来有研究发现传统的声导抗测试技术不能检测出中耳的细微病变，有一定的漏诊率[1,2]。当中耳不同病变相互作用时，传统单一频率的声导抗可能因增高或降低的声顺值相互抵消而鼓室图表现为正常，导致传导性听力损失漏诊；此外，传统声导抗技术不能对穿孔鼓膜进行测试。

宽频声导抗(wideband acoustic immittance,WAI)测试作为一种评估中耳功能的新测量技术，较传统声导抗测试能更好的反映中耳功能[3]。大量文献报道，宽频声能吸收率(wideband absorbance,WBA)在评估中耳功能方面明显优于传统声导抗。对于分泌性中耳炎、听骨链断裂、鼓膜穿孔等中耳病变引起的传导性听力损失，宽频声能吸收率诊断的准确性明显高于传统声导抗测试[4～8]。宽频声能吸收率测试耗时短，覆盖频率范围广，可分别在外耳道环境压力(0 daPa)和峰压下测试，可重复性好，对探头尖端位置的依赖较小，受外耳道内驻波影响小，可弥补传统声导抗频率单一、测试耗时长及密封要求严的不足。

宽频声导抗测试是经外耳道给予226～8 000 Hz的宽频短声刺激，部分声能经鼓膜传入中耳，即为吸收声能，其余被鼓膜反射，为反射声能，吸收声能与反射声能的总和即为入射声能，吸收声能占入射声能的比率为宽频声能吸收率。目前国内对于WAI的研究多集中于婴幼儿，对于学龄前儿童的WBA相关报道较少。本研究通过测量听力正常学龄前儿童的WBA，分析学龄前儿童WBA的特点。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 随机选取重庆市区5所幼儿园的2～6岁儿童作为研究对象。入选标准：①年龄2～6岁，耳廓无畸形(无耳部发育异常)，电耳镜检查外耳道及鼓膜形态正常，无耵聍栓塞；②瞬态诱发耳声发射(TEOAE)听力筛查双耳通过；226 Hz探测音声导抗测试鼓室导抗图为A型，外耳道容积正常(0.7～1.0 ml)，镫骨肌反射引出；③发音清晰，无语言发育迟缓，6个月内无中耳胆脂瘤、急性中耳炎、鼓膜穿孔等耳部疾病史，无耳部手术史；④受试儿安静配合，测试过程中无讲话、耳机脱落等。⑤学校老师提前将知情同意书分发予幼儿家长，告知检测目的与方法，家长同意检查并签字。排除标准：家长或老师怀疑有听力异常及言语不清，因哭闹不配合检查等各种原因不能完成测试者。

选取符合上述标准的儿童共602例，其中男325例，女277例，共1 015耳，根据年龄将所有受试儿分为5组，2岁组：男25例，女18例；3岁组：男75例，女83例；4岁组：男131例，女93例；5岁组：男74例，女70例；6岁组：男18例，女15例。该研究通过医学伦理委员会审查。

1.2测试方法

1.2.1TEOAE听力筛查 使用丹麦MADSEN公司生产的听力筛查仪对所有受试者进行TEOAE筛查，通过标准为：在1 000、1 500、2 000、3 000、4 000 Hz处信噪比≥6 dB。测试在本底噪声≤45 dB A的安静房间中进行。

1.2.2声导抗测试 使用美国GSI中耳分析仪进行鼓室导抗图及镫骨肌反射检查。鼓室导抗图探测音为226 Hz纯音，镫骨肌反射采用1 000 Hz纯音。

1.2.3WBA测试 测试仪器采用丹麦国际听力科研用Titan测试系统，该系统包括经过调试的Interaeousties AT235h中耳分析仪、EtymotiemodelERl0C探头、自带Windows XP操作系统及Card.Deluxe声卡的计算机、ReflWin测试软件及配套的两组用于校准的塑胶玻璃管。每天测试前均按Keefe等的两管校准法对仪器进行校准；在受试者安静配合时，选取大小合适的耳塞密封外耳道，探头发出的刺激信号为55 dB SPL的宽频短声(频率范围226～8 000 Hz)，由探头处的麦克风采集返回外耳道的部分能量，经前置放大器放大及模数转换器处理输入计算机，得出环境压力(0 daPa)及峰压下32个频率(分别为226、281、315、354、397、445、500、561、630、667、707、794、891、1 000、1 122、1 260、1 414、1 587、1 782、2 000、2 245、2 520、2 828、3 175、3 564、4 000、4 490、5 040、5 657、6 350、7 127 及8 000 Hz)的能量反射值及相关图形，并对其中8个频率(226、500、667、1 000、2 000、4 000、6 350、8 000 Hz)的WBA值进行分析。

1.3统计学方法 所有数据运用SPSS 22.0软件进行统计学分析，采用双因素方差分析观察年龄和频率对WBA值的影响；采用t检验分析外耳道压力为0 daPa和峰压时各年龄组WBA值及不同性别、耳别对WBA值的影响。

2 结果

2.1602例受试儿WBA频率-吸收率曲线的形态 602例受试儿外耳道压力为0 daPa和峰压时的频率-吸收率曲线见图1，可见，所有受试儿外耳道压力为0 daPa时曲线均表现为中间高、两头低，在1 000～4 490 Hz WBA均值随频率的增大而增大，中间有小幅波动，后于4 490 Hz处开始下降，整个曲线为不对称的“M”型。外耳道压力为峰压时，频率-吸收率曲线与0 daPa时大致相同，但在中低频(226～2 245 Hz)范围内峰压时的WBA稍高于0 daPa时；在4 000～8 000 Hz，外耳道压力为0 daPa时的WBA则大于峰压时。

图1 外耳道压力为0 daPa和峰压时的频率-吸收率曲线

2.2外耳道压力处于0 daPa和峰压时8个频率WBA值的比较 两种外耳道压力下8个频率的WBA值见表1，配对样本t检验分析示，除2 000 Hz外，其余各频率两种压力下的WBA值均有显著差异(表1)，说明除2 000 Hz外其余各频率外耳道压力均可影响WBA值。

表1 外耳道压力为0 daPa和峰压时8个频率的WBA值

2.3不同年龄组儿童WBA值比较 外耳道压力为0 daPa和峰压时，各年龄组受试儿WBA值见表2，可见，在1 000 Hz以下频率2岁组、3岁组、4岁组两种压力下WBA值均低于5岁组、6岁组(P<0.05)，在1 000 Hz及以上频率，各年龄组间WBA值差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表2 各年龄组外耳道压力为0 daPa和峰压时各频率WBA值

2.4外耳道压力分别为0 daPa和峰压时不同性别、耳别儿童WBA值比较 外耳道压力为0 daPa和峰压时不同性别儿童频率-吸收率曲线见图2、图3，可见，除4 000、6 350、8 000 Hz外，其余各频率男、女儿童间两种压力时的WBA值均有统计学差异(P<0.05)。说明在外耳道两种压力下，中低频(226、500、667、1 000、2 000 Hz)时性别对WBA有显著影响，两种测试压力下，男性在中低频均稍高于女性;独立样本t检验发现，不同耳别各频率WBA值差异无统计学意义(均为P>0.05)(表3)。

表3 左右耳外耳道压力为0 daPa和峰压时各频率WBA值

图2 外耳道压力为峰压时不同性别儿童频率-吸收率曲线

图3 外耳道压力为0 daPa时不同性别儿童频率-吸收率曲线

3 讨论

国内外分别对不同年龄段人群的宽频声导抗进行研究，其中成人宽频声导抗声能吸收率在低频处较低，于4 000 Hz附近达最大值，后至8 000 Hz逐渐减小；而儿童在不同年龄表现则不同。熊琪等[9]研究1～36月龄婴幼儿的宽频声能吸收率，发现随月龄增长，WBA频率-吸收率曲线逐渐由平坦型转变成峰值模式。随年龄增长，包括外中耳在内的听觉系统可能发生变化，影响声音的传递,外中耳的发育情况影响WBA值。Hunter等[10]发现，新生儿及6月以内婴儿在全频率范围声能吸收率较青年高，而1月龄婴儿吸收率高于新生儿及6月内婴儿;足月新生儿WBA峰值略低于2 000 Hz处，而成人WBA的最大值在2 000～4 000 Hz内，WBA频率-吸收率曲线在出生时较平坦，在6月左右时逐渐转变为与成人相似的峰值模式。

本研究结果显示，2～6岁听力正常儿童在外耳道压力为0 daPa和峰压时宽频声能吸收率频率-吸收率曲线均为不对称的“M”型，中耳对中高频的声能吸收率高于低频和高频，与国内雷一波[11]、熊琪[9]等的研究结果一致，尽管不同年龄组在同一频率的WBA值有所差异，但总体趋势大致相同。对于WBA值随频率变化的这一现象，推测可能与中耳对不同频率声信号的传输效能不同有关。

Feeney等[12]研究发现婴儿WBA值在1 000 Hz以下较大可能由于其外耳道壁松弛所引起。Beers等[13]研究78例儿童(平均年龄6.15岁)的WBA，与Shahnaz等[14]的成人WBA相比，发现在2 500～5 000 Hz范围内,儿童WBA明显低于成人，儿童WBA在315～1 250 Hz明显高于成人。推测儿童与成人在中低频时声能吸收率的差异原因为6岁时儿童的外中耳传声功能仍未发育完善。本研究5个年龄组受试儿外耳道压力为0 daPa和峰压时的WBA频率-吸收率曲线重合较大，对其WBA均值进行两两比较，发现外耳道两种压力下2～4岁各年龄组与5～6岁各年龄组在低频(226～667 Hz)组间差异显著，而5岁组、6岁组间无明显差异，推测学龄前儿童在5岁时中耳传声功能已基本完善，与上述研究有所差异，可能与人种不同有关。

本研究还发现外耳道压力为0 daPa和峰压时除2 000 Hz外，其余各频率WBA值均有差异，各年龄组大致表现为外耳道压力为0 daPa时中低频(226～1 000 Hz)处WBA低于峰压时，而高频时(8 000 Hz)处0 daPa时WBA高于峰压时,2 000、4 000、6 350 Hz处各年龄组表现不一，考虑为各年龄组儿童对2 000～6 350 Hz范围内声能吸收率不同，其原因尚需进一步分析。除外耳道、中耳、耳蜗等解剖结构的发育情况可影响宽频声能吸收率外，中耳的压力也会导致WBA值的变化。Shaver等[15]发现中耳压力处于-40～95 daPa时2 000 Hz以下频率WBA值降低，3 000 Hz以上升高。Robinson等[6]的研究也表明中耳负压在0.8～1.9 kHz范围内对WBA值影响最大，中低频的声能吸收率降低，4 000 Hz以上小幅增加。压力对声能吸收率的影响考虑主要是由于中耳负压导致鼓膜内陷、听骨链压缩从而使中耳劲度增加所致。一般情况下，儿童的中耳负压程度大于成人[4,13]。儿童的咽鼓管由于软骨段少，且腭帆张肌的功能也较成人稍差，导致咽鼓管常处于关闭状态，中耳负压较成人更明显[16]。故推测这是儿童WBA值在低频范围内较低的原因之一。

本研究分析性别、耳别对WBA值的影响，发现在中低频时，性别对声能吸收率有显著影响，在高频时无显著影响；耳别对声能吸收率无显著影响。性别对WBA的影响尚有争议，Feeney[12]发现性别对青年人的声能反射率有显著影响，女性在中低频的声能反射率较高(即声能吸收率较低)，4 000 Hz处较男性低；在老年组性别无明显影响。Rosowski等[17]发现在2 000 Hz以下女性的声能反射率高于男性，3 000～6 000 Hz女性低于男性，仅4 000 Hz处两者差异有统计学意义。Mazlan等[18]也发现不同年龄组(青年组、中年组、老年组)内不同性别声能反射率差异显著，低频时男性声能反射率值低于女性，高频时相反。而Beers[13]和Shahnaz等[14]发现外耳道压力为0 daPa时，性别对声能吸收率无显著影响。本研究结果显示，性别在中低频时对WBA影响显著，且在低频时男性WBA值高于女性，与Feeney[12]、Rosowski等[17]的结果相一致，而与Shahnaz等[14]的结果有差异。这种差异可能由于以下几个原因：①男性和女性体型的差异导致中耳及外耳道容积的不同，影响WBA值；②受试者年龄不同，国外研究性别对WBA的影响多集中于成年人，本研究受试者为学龄前儿童；③Hunter等[10]分析性别对声导抗的影响，发现男性在2 000～4 000 Hz处声导抗低于女性，从而推测女性的鼓膜劲度大于男性。本研究耳别对声能吸收率无显著影响，与郝文洋等[19]的研究结果相一致。

综上所述，本研究对学龄前儿童WBA的频率-吸收率曲线形态做了初步分析，同时对比年龄、外耳道不同压力、性别、耳别对WBA的影响，为WBA的临床应用提供了一定的参考。在临床应用时需考虑到不同年龄、性别对WBA的影响，制定不同年龄、性别的WBA参考标准。但本研究受试者年龄段较单一，尚需研究婴幼儿、学龄期儿童、青少年的WBA值分析，分析其特点及儿童中耳传声功能成熟的具体年龄,完善不同年龄段宽频声导抗的正常值标准，对正常人群及不同中耳病变人群的宽频声导抗进行比较，制定我国不同年龄段及不同疾病受试者的WBA参考标准。