王 蕾，王 丹，李汝珂，李长安，赵巍峰

(新乡医学院第三附属医院感染性疾病科，河南 新乡 453000)

我国是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)高发国家，据2017年一项乙型肝炎流行病学及乙型肝炎疫苗预防接种的调查显示，我国约有1亿乙肝病毒携带者，其中CHB患者约2 000万人[1]。CHB患者需要长期服用核苷酸类似物(nucleotide analogue,NA)抗病毒药物，通常情况下，控制病情疗程需2 a以上甚至终身服药[2-3]。由于NA抗病毒药物价格较高、患者担心长期服药的不良反应、生育等原因，部分患者服药依从性不佳，存在漏药、擅自减药、停药及不按时复查等现象[4-5]，严重影响治疗效果并导致病情复发。CHB抗病毒治疗的关键在于提高患者的服药依从性，这也是临床用药的难点。近年来，“五个时刻法”延续用药指导逐渐应用于临床，“五个时刻法”指的是认识药物、检查药物、服用药物、调整药物、停用药物等5个重要的用药时期，该方法旨在提高CHB患者对抗病毒治疗必要性的认知，引导患者主动正确用药，结合住院-出院延续性服务，有助于提高患者服药依从性。本研究通过观察“五个时刻法”延续用药指导对长期抗病毒治疗CHB患者服药依从性、自我效能、用药知识及门诊复查率的影响，探讨其在CHB长期抗病毒治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择 2017年7月至2019年6月新乡医学院第三附属医院收治的接受长期抗病毒治疗的CHB患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合CHB诊断标准[6]；(2)符合NA抗病毒治疗适应证；(3)服用NA药物至少1 a；(4)愿意配合治疗及随访；(5)能熟练使用手机微信；(6)具有基础文化程度，阅读交流无障碍。排除标准：(1)有精神病史；(2)认知功能障碍；(3)合并严重心、脑、肝、肾、血液、免疫、内分泌疾病等；(4)妊娠哺乳期女性。本研究共纳入CHB患者102例，所有患者接受长期抗病毒治疗，按照入院时间将患者分为观察组(2018年7月至2019年6月)和对照组(2017年7月至2018年6月)。观察组50例，男34例，女16例；年龄22～67(42.36±10.78)岁；文化程度：小学9例，初中20例，高中12例，大专及以上9例；付费方式：医疗保险43例，自费7例。对照组52例，男32例，女20例；年龄19～66(40.19±9.21)岁；文化程度：小学6例，初中18例，高中15例，大专及以上13例；付费方式：医疗保险42例，自费10例。本研究获得医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 工作小组成立本工作组包含7名医护人员。组长1人(护士长)负责整体研究设计，统筹全局；2人(护师)负责住院期间的用药指导和健康教育，2人(护师)负责出院后的随访工作，1人(护师)负责问卷调查，1人(副主任医师)负责统计分析。工作组人员工作年限(6.12±1.33)a，初级职称3人，中级职称3人，高级职称1人。研究开始前经过2周课题培训，确定研究流程规范。

1.2.2 对照组患者用药指导对照组患者实施常规延续性用药指导。患者住院期间口头宣教，详细告知NA抗病毒药物的用法、剂量、次数、作用及潜在的不良反应，提醒患者若有不适立刻报告。患者出院时再次口头宣教，反复多次强调遵医嘱用药，不可擅自减药、停药，每隔3个月来医院复查乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗体、乙型肝炎核心抗体、乙型肝炎病毒DNA、肝功能等。指导患者加入用药指导微信公众号，以备后续随访。随访期间，微信公众号定时推送用药知识，每周推送1次，请患者自行阅读；随访人员每月通过电话或微信随访1次，询问患者的服药依从性，反复强调遵医嘱用药、复查等基本事项，对于患者有疑问的事项答疑解惑；随访持续1 a。

1.2.3 观察组患者用药指导观察组患者实施“五个时刻法”延续性用药指导。“五个时刻”是指认识药物、检查药物、服用药物、调整药物、停用药物等用药的5个重要时期。根据“五个时刻”患者对乙肝用药的认知情况，引导患者掌握每个时刻的用药知识与技巧，从而完成规范的用药流程。具体方法为：(1)认识药物：教育目标是让患者熟悉并掌握NA抗病毒药物的用法、剂量、次数、作用、潜在的不良反应，重点是强调遵医嘱用药，不能擅自减药、停药，强调按时服药的必要性，漏服药物应该如何处理，结合既往经验讲解遵医嘱用药的预期疗效，告知患者规范服药对病情的益处，此阶段要树立患者遵医嘱用药的意识。(2)检查药物：服药前仔细检查药物的名称、外形、保质期及剂量等，定期检查储备的药物是否充足，避免药物储备不足造成的漏服。(3)服用药物：根据 NA抗病毒药物的服用方案，规划服药的时间、频率及每次服药的剂量。指导患者每次用药后，在服药记录本上打卡，帮助患者提高服药依从性，避免漏服。(4)调整药物：指导患者向医生反馈自己的用药效果、不良反应等，医生根据患者的治疗效果、不良反应等情况来调整用药种类、剂量。(5)停用药物：强调遵医嘱用药，不能擅自减药停药，强调按时服药的必要性，每3个月门诊随访1次，复查病情。原则上NA抗病毒药物应长期甚至终身服药，乙型肝炎表面抗原检测连续2次转阴可以考虑停药，停药后前6个月要定期每3个月检查乙肝病毒DNA、乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗体、乙型肝炎核心抗体。指导患者加入用药指导微信公众号，每周1次微信公众号推送用药指导知识，询问患者每周的服药情况、不良反应，并答疑解惑；并将“五个时刻”方法应用于家庭用药指导中，随访人员每月随访时强化“五个时刻”方法，针对性强化教育；同时也开展对家属的同步教育，增强家属对患者的监督作用。

1.3 观察指标

1.3.1 服药依从性干预前及干预3、6、12个月时采用Morisky用药依从性量表(Morisky medication adherence scale-8,MMAS-8)评估患者的服药依从性，量表总分0～8分，其中8分为良好，6～7分为中等，0～5分为差[7]。服药依从率=良好例数/总例数×100%。MMAS-8在我国信效度检验中Cronbach′s α系数为0.78[8]。

1.3.2 自我效能干预前及干预3、6、12个月时采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)评估患者自我效能，量表总分1～4分，得分越高表明自我效能越好[9]。GSES在我国信效度检验中Cronbach′s α系数为0.86，内容效度为0.91，分半信度为0.98，重测信度为0.90[10]，信效度良好。

1.3.3 健康教育知识掌握程度参照邱海岩等[11]的报道自行设计CHB抗病毒治疗的健康教育知识调查问卷，包括5个维度，分别为认识药物、检查药物、服用药物、调整药物、停用药物，每个维度有4个条目，共20个条目，每个条目评分1～5分，非常同意=5分，同意=4分，不确定=3分，不同意=2分，非常不同意=1分，总分20～100分。干预前及干预3、6、12个月时评估患者健康教育知识掌握情况，得分越高，表明患者健康教育知识掌握越好。

1.3.4 复查率根据乙型病毒性肝炎抗病毒治疗的要求，患者应每3个月复查1次乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗体、乙型肝炎核心抗体、乙型肝炎病毒DNA、肝功能等；查阅患者的病历、检查单，确定患者是否有复查，统计2组患者干预3、6、9、12个月的复查率。

2 结果

2.1 2组患者服药依从性比较结果见表1。干预前2组患者MMAS-8评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者干预3、6、12个月时 MMAS-8评分均显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。干预3、6、12个月时观察组患者MMAS-8评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者MMAS-8评分比较

2.2 2组患者服药依从率比较结果见表2。干预前2组患者服药依从率比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者干预3、6、12个月时服药依从率显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；干预3、6、12个月时，观察组患者服药依从率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者服药依从率比较

2.3 2组患者自我效能比较结果见表3。干预前2组患者GSES评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者干预3、6、12个月时 GSES评分均显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。干预3、6、12个月时观察组患者GSES评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者GSES评分比较

2.4 2组患者健康教育知识评分比较结果见表4。干预前2组患者健康教育知识评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者干预3、6、12个月时健康教育知识评分均显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。干预3、6、12个月时观察组患者健康教育知识评分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者健康教育知识评分比较

2.5 2组患者治疗期间复查情况比较结果见表5。干预3、6、9、12个月时观察组患者复查率均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 2组患者治疗期间复查率比较

3 讨论

抗病毒治疗是阻止CHB向肝硬化甚至肝癌进展的基本策略，多数CHB患者抗病毒治疗后可以获得良好的预后，但也有部分患者因未能规范疗程服药、擅自减药停药而出现效果不佳、复发、耐药等。有调查显示，约60%的患者不清楚规范服药的意义，80%的患者对药物不良反应不甚了解，40%的患者存在不遵医嘱、服药依从性差现象[12-13]。服药依从性差的原因主要为：(1)患者对CHB不了解，不知道CHB进展为肝硬化和肝癌的风险，在意识上缺乏重视，对服药不够重视；(2)NA抗病毒药物价格较高，患者每月需花费500～800元，经济负担可能导致患者难以坚持用药；(3)医护人员未仔细交代服药的注意事项，缺乏必要的健康教育。因此，如何提高CHB患者抗病毒治疗的依从性成为目前临床研究的热点与难点[14-15]。

自我效能与服药依从性是一种相互促进的关系，反映患者对坚持规范服药行为的信心和动力，通常情况下，自我效能越高，服药依从性越高，这在糖尿病、类风湿关节炎等多种慢性疾病患者的用药依从性研究中得到验证[16-17]。NFRDI等[18]研究发现，自我效能感的提高有助于巩固服药治疗依从性，提高治疗效果，从而使患者自我效能提升，形成正向积极的循环。本研究应用“五个时刻法”延续用药指导，旨在帮助患者认识规范服药的必要性，掌握用药基本知识，学会正确自我用药。首先，要让患者认识到CHB向肝硬化甚至肝癌进展的危险性，让患者认识到规范服药的必要性，这是健康教育的核心内容[19]，建议在患者住院期间即开始宣教；当患者意识到CHB疾病的严重性后一般会主动关注自身的健康问题，主动配合医护人员。其次，告知患者CHB进展是可以预防的，坚持长期规范服用抗病毒药物、遵医嘱服药可以有效控制疾病进展，给予患者信心。最后，告知患者“五个时刻法”用药方法，指导患者认识药物、检查药物、服用药物、调整药物、停用药物的基本技巧，贯穿整个服药过程，逐渐规范掌握用药，学会正确自我用药。本研究结果显示，干预3、6、12个月时，2组患者MMAS-8、GSES、健康教育知识评分及服药依从率显著高于干预前，且观察组患者MMAS-8、GSES、健康教育知识评分及服药依从率显著高于对照组；干预3、6、9、12个月时，观察组患者复查率均显著高于对照组；提示“五个时刻法” 延续用药指导可以显著提高CHB患者健康教育知识认识水平、自我效能及服药依从性。这与王婷婷等[20]研究结果基本一致。

综上所述，“五个时刻法”延续用药指导有助于改善CHB患者自我效能和用药知识认识，从而提高服药依从性，对CHB长期抗病毒治疗有积极作用。