刘 倩 侯立新 洪尚游 许 多 沈晓萍 李 爽

1 病例资料

患者为73岁的老年男性，于2009年因胃腺癌行毕Ⅱ式胃大部切除术，多次复查胃镜均提示吻合口炎。因“冠心病”于上海市宝山区中西医结合医院心内科住院治疗，期间出现解成形黑便1次，粪便隐血试验呈阳性。胃镜检查示：胃底见散在糜烂灶，覆盖黑色血痂(见图1)，吻合口及所见输入襻、输出襻管腔黏膜未见异常。患者检查后安返病房，但至当夜出现呕血约100 mL，解大量暗红色血便，予以冰盐水反复冲洗胃腔并注入去甲肾上腺素，胃管引流液仍可见暗红色血性液体约300 mL。心电监护示：心率88次/min，血压110/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧饱和度99%，呼吸18次/min。专科查体情况：睑结膜苍白，口唇干燥，腹柔软，肝、脾肋下未触及，中上腹轻压痛，无反跳痛。上腹部影像学检查排除肝硬化可能，血红蛋白70 g/L，根据患者现病史及既往史，拟诊为：上消化道出血，胃恶性肿瘤毕Ⅱ式切除术后，中度贫血，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ级，高血压Ⅰ级(极高危组)，肾囊肿。

图1 首次胃镜检查结果 A 胃镜检查示残胃胃体可见黑色血痂附着 B 胃镜检查示胃底可见少量黑色血痂附着

首次胃镜虽观察到胃底糜烂，表面附着黑色血痂，但并未看到明显的活动性出血灶，之后出现呕血等症状，胃管内持续见新鲜血液，明确患者仍存在活动性出血且内镜所见与病情严重程度不符，考虑首次胃镜检查未能发现病灶。期间患者有头身大量汗出、意识欠清等失血性休克表现，常规输注红细胞悬液及抗休克治疗下，为保证患者安全，将其转运至手术室全麻下气管插管进行第2次内镜检查。……