谢丽娜 吴名德 罗劭涵 徐开寿

1广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心康复科 510120；2清远市慢性病防治医院康复科，广东 511500

随着生活方式的改变，下腰痛发病年龄逐渐年轻化，流行病学研究显示中青年人群发病率达19.6%，其中有20.0%下腰痛患者发展为慢性下腰痛（chronic low back pain，CLBP）［1-2］。CLBP是临床常见的脊柱疼痛综合征，主要表现为下腰背部疼痛，伴或不伴有下肢牵涉痛［3］。有研究表明CLBP患者的疼痛不适主要由于腰椎旁肌紧张，导致肌肉硬度增加，从而影响其日常生活与工作［4］。国内外目前评估肌肉的物理特性的方法主要有超声弹性成像、磁共振成像以及手法触诊等，前两种方法虽客观性强，但检测较复杂、费用相对偏高，故临床工作中较少采纳；手法触诊则过于主观，难以量化［5-6］。数字化弹性触诊仪因使用方便、可操作性强而用于评估肌肉硬度，但目前其对中青年CLBP患者的应用研究鲜见［7］。本研究采用检验数字化弹性触诊仪测量肌肉硬度力学特性，视觉模拟评分评估疼痛，Roland-Morris功能障碍量表评估功能障碍，以检验数字化弹性触诊仪作为中青年CLBP临床评定工具的可行性，并对其信度和效度进行评价。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 符合美国物理治疗协会骨科分会功能、残疾和健康国际分类相关临床实践指南中制定的下腰痛诊断标准：①下腰痛位于肋缘以下、臀横纹以上及两侧腋中线之间区域疼痛与不适，伴或不伴有下肢牵涉痛；②下腰痛持续时间超过3个月；③影像学检查未见特异性病变［8］。

1.1.2 纳入标准 ①符合世界卫生组织中青年年龄划分标准，年龄18～65岁；②过去1周内无剧烈运动；③视觉模拟评分大于2分，且小于7分；④Roland-Morris功能障碍量表评分＞8分；⑤体质量指数＜24 kg/m2；⑥患者自愿参加，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①有严重的脊柱病史（如腰椎结核、恶性肿瘤、椎体骨折、腰椎滑脱、椎间盘脱出等）；②过去行脊柱手术；③不受控制的精神健康状况（如精神分裂症、双相情感障碍、重度抑郁症）。

1.2 一般资料 采用随机方法抽样，选取2019年10月至2020年5月在清远市慢性病防治医院康复科诊治的中青年CLBP患者。符合入选标准的中青年CLBP患者共72例，有3例由于个人原因退出，最终完成69例。其中男性33例，女性36例；年龄（46.8±9.9）岁；体质量（53.9±4.8）kg；身高（159.8±4.2）cm；体质量指数（21.1±1.2）kg/m2。

所有研究程序经清远市慢性病防治医院医学伦理委员会批准，批准号：2020-ky-001。

1.3 研究工具

1.3.1 数字化弹性触诊仪 爱沙尼亚MYOTON公司出产，型号MyotonPRO。其是一种非侵入性定量测量肌肉、肌腱和筋膜力学特性的手持式探头设备，主要用于量化肌肉及肌腱弹性、硬度及张力等参数，其在健康人群的肌肉、肌腱硬度测量的可行性均得以证实，具有可重复测量、测量无痛感、能快速测量的优点［9］。

1.3.2 视觉模拟评分 它是一种主观评估疼痛的方法，通过采用0～10 cm长的直线，两端分别表示“无痛”（0）和“最剧烈的疼痛”（10）来评估疼痛，分数越高表明疼痛强度越大，其中1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛。该量表具有较好的信度和效度，现广泛用于评估下腰痛患者的疼痛程度及疗效［10］。

1.3.3 Roland-Morris功能障碍量表 它由24个受腰痛特定影响的问题组成，每个问题都有“由于腰痛”加以限制，由步行、楼梯、卧/坐/站、穿衣、工作、情绪、睡眠、食欲等15个日常生活能力构成。每个问题回答“是”得1分，回答“否”得0分，总分最高24分，最低0分。分数越高，表明功能障碍越明显，是评估疼痛对CLBP患者日常生活能力的影响的常用工具，具有良好的信度和效度［11］。

1.4 方法

1.4.1 基本条件 评定者A、B需满足：①执业医师；②完成收集标准流程和评定工具的使用培训。由评定者向患者解释本研究的目的和意义，并签署知情同意书。除视觉模拟评分可由患者自评外，其余评估均由评定者完成。在评定者内信度的研究，由评定者A使用数字化弹性触诊仪分别在第1天及第7天测量；在评定者间信度的研究，则分别由评定者A、B在24 h内对患者进行测量。

1.4.2 操作方法 ①受试者在俯卧位下将双臂置于身体两侧舒适的位置下全身放松；②测量时避免说话、屏住呼吸5 s；③左右侧竖脊肌测量点定位于L1～L2水平，距中线旁开1.5 cm；左右侧多裂肌测量点定位于L4～L5，距中线旁开1.5 cm；④由评定者A在标记点处进行硬度测量（每个测量点冲击3次，冲击时间15 ms，间隔0.8 s，求取平均值）；⑤随后评定者B按照上述方法对患者测量1次；⑥第7天评定者A再次用相同方法进行测量。

1.5 统计学方法 使用EXCEL软件建立数据库，双人录入核对。采用SPSS 25.0统计软件对数字化弹性触诊仪测量的左右侧竖脊肌、多裂肌硬度的信度、效度进行分析。计量资料呈正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，行配对t检验。其中，评定者内的重测信度、评定者间信度采用组 内 相 关 系 数（interclass correlation coefficient，ICC）、Bland-Altman图进行信度分析。

2 结 果

2.1 数字化弹性触诊仪的评定者内/间信度 共有2名经过培训的评定者（医生）参与了组内与组间信度的研究，对符合标准的69例患者先后进行评定。一般认为ICC等级划分标准：≥0.90为优秀、0.75≤ICC＜0.90为好、0.55≤ICC＜0.75为中等，ICC＜0.55为差。结果显示：69例中青年CLBP患者左右侧竖脊肌、多裂肌硬度差异均无统计学意义（均P＞0.05）。评定者内重测信度介于中等与好之间，竖脊肌左侧ICC＝0.734，右侧ICC＝0.747；多裂肌左侧ICC＝0.747，右侧ICC＝0.845。评定者间信度介于好与优秀之间，竖脊肌左侧ICC＝0.914，右侧ICC＝0.891；多裂肌左侧ICC＝0.892，右侧ICC＝0.926，见表1。Bland-Altman分析显示，评定者内重测信度及评定者间信度均具有较好的一致性，见图1。

表1 69例中青年慢性下腰痛患者左右侧竖脊肌、多裂肌硬度比较（N/m，±s）

表1 69例中青年慢性下腰痛患者左右侧竖脊肌、多裂肌硬度比较（N/m，±s）

注：ICC为组内相关系数；95%CI为95%置信区间

侧别左侧竖脊肌右侧竖脊肌左侧多裂肌右侧多裂肌评定者A第1次349.33±60.01 348.96±67.51 344.03±70.99 332.48±66.24第2次344.63±63.35 320.46±67.48 305.10±60.52 323.28±68.10评定者B 343.49±67.12 344.40±66.85 337.04±74.68 325.65±63.01评定者A重测信度ICC 0.734 0.747 0.747 0.845 95%CI 0.603～0.827 0.621～0.836 0.621～0.836 0.760～0.901不同评定者间信度ICC 0.914 0.891 0.892 0.926 95%CI 0.865～0.946 0.829～0.931 0.832～0.932 0.884～0.954

2.2 数字化弹性触诊仪的效标关联效度 将数字化弹性触诊仪测量双侧竖脊肌、多裂肌肌肉硬度所得数值分别与视觉模拟评分和Roland-Morris功能障碍量表评分进行Spearman相关性分析。Spearman相关系数划分标准：＜0.25为低，0.25～0.50为中，0.50～0.75为高，＞0.75为极高［12］。结果显示：双侧竖脊肌硬度与视觉模拟评分呈高度正相关（r＝0.681～0.729，均P＜0.01）、与Roland-Morris功能障碍量表评分呈高度正相关（r＝0.621～0.733，均P＜0.01）。双侧多裂肌硬度与视觉模拟评分呈低中度正相关（r＝0.244～0.412，均P＜0.05）、与Roland-morris功能障碍量表评分则呈低中度正相关（r＝0.310～0.453，均P＜0.01），见表2。

表2 69例中青年慢性下腰痛患者肌肉硬度与视觉模拟评分、Roland-Morris功能障碍量表评分的相关性分析

3 讨 论

肌肉硬度是肌肉收缩产生的主动张力与结缔组织产生的被动张力的结合，是肌肉被压缩和变形之间的关系［13］。本研究主要测量结缔组织产生的被动张力，研究结果显示，左侧竖脊肌、多裂肌硬度与右侧对比，差异无统计学意义。使用数字化弹性触诊仪测量竖脊肌、多裂肌硬度的信度研究中，结果显示评定者内重测信度介于中等与好之间，评定者间信度介于好与优秀之间。评定者间信度好于评定者内重测信度，究其原因可能是由于研究时评定者间信度是在24 h内完成，而评定者内重测信度则是在间隔7 d再次测量；肌肉硬度可能因治疗而发生改变，可作为疗效观察，或也有可能该测量方法适合短期内的重复评定。国外研究显示，使用数字化弹性触诊仪同日内重测健康人群竖脊肌硬度ICC在0.92～0.99之间，24 h后重测肌肉硬度ICC在0.79～0.98之间；国内亦有研究证实使用其测量不同踝关节和膝关节位置的腓肠肌、跟腱和足底筋膜内侧和外侧头部的硬度的有效性［14-15］。上述研究与本研究结果相一致。本研究绘制的Bland-Altman图分析以及95%的一致性界限，常被用于评估两次测量之间的一致性。从图1中可以看出，92%以上的点在95%一致性界限内，结果说明两次测量的数值具有较好的一致性。

图1 69例中青年慢性下腰痛患者左右侧竖脊肌、多裂肌硬度Bland-Altman图（A为左侧竖脊肌同一评估者测量，B为右侧竖脊肌同一评估者测量，C为左侧多裂肌同一评估者测量，D为右侧多裂肌同一评估者测量，E为左侧竖脊肌不同评估者测量，F为右侧竖脊肌不同评估者测量，G为左侧多裂肌不同评估者测量，H为右侧多裂肌不同评估者测量）

临床上，国内外研究常用视觉模拟评分、Roland-Morris功能障碍量表分别评估下腰痛患者疼痛和日常生活活动受限程度，且其具有良好的效度和信度［10-11，16］。故其适合用于检验效标关联效度。本研究结果显示，竖脊肌硬度分别与视觉模拟评分及Roland-Morris功能障碍量表评分呈高度正相关，提示肌肉硬度增大疼痛程度加重，日常活动能力受限明显。这与临床实践中，疼痛程度严重者，触诊肌肉硬度明显增大，日常生活能力明显受损相一致。此外，也有研究表明肌肉硬度增大引起疼痛及活动受限，而改善腰椎旁肌的柔韧性可以改善活动范围［17］。Masaki等［5］研究了中青年医务工作者的下腰痛与肌肉僵硬之间的关系，采用剪切波弹性成像技术测量了腰椎旁肌肉硬度，发现下腰痛患者的肌肉硬度明显增加。本研究结果显示俯卧位下竖脊肌硬度为343.49～349.33 N/m，而冯亚男等［18］学者用数字化弹性触诊仪测量健康人群竖脊肌硬度的研究中，发现俯卧位下竖脊肌硬度则为261.72～265.32 N/m，本研究肌肉硬度增大，再一次证明数字化弹性触诊仪能有效量化中青年CLBP患者肌肉硬度。多裂肌硬度分别与视觉模拟评分和Roland-Morris功能障碍量表评分相关性检验中显示低中度正相关，研究结果显示多裂肌硬度反映疼痛以及日常活动能力相关性较小。在病理学上，肌肉纤维化使肌肉硬度增大，而脂肪浸润会导致肌肉硬度下降，有研究发现在CLBP患者中出现肌肉脂肪浸润仅局限在多裂肌［19-20］。故其相关性较小有可能由局部肌肉脂肪浸润所致。

综上所述，运用数字化弹性触诊仪在中青年CLBP患者中测量表现出较好的信度和效度，且操作上可重复、无痛感以及能快速测量，故可作为评定工具在临床工作中使用。本研究的不足之处在于纳入的样本来源仅限于中青年CLBP患者，此外，该研究没有考虑患者特征，如职业、生活方式、体育活动等情况。然而，在临床评估中是否可通过其测量肌肉弹性来评估肌肉萎缩程度仍有待研究。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。