樊晖 陈剑锋 刘玉美 刘志辉 刘国标 包婉玲 胡锦兴 刘健雄 张言斌

广州市胸科医院 510095

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，目前居单因感染性疾病死亡原因之首，为全球的重大公共卫生问题，我国则在全球30个结核病高负担国家中位列第3，为实现2035年终止结核病目标则更加任重而道远［1］。结核病起病隐匿，临床症状及体征常缺乏特异性，同时存在潜伏感染问题，这为准确、及时、快速诊断带来了较大的挑战，人们一直在此方面进行着艰难的探索［2］。近年来，γ-干扰素释放试验（interferon-γrelease assays，IGRAs）作为一种结核潜伏感染性诊断试验，在临床诊疗中应用越来越广泛［3］，目前人们对其在活动性肺结核诊断中的临床价值进行了诸多探索，但迄今为止值得探讨的问题还相当之多［4-5］。因此，我们结合临床回顾性分析了603例肺结核患者及242例非结核性肺病患者的IGRAs和结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）结果，以探讨它们在肺结核诊断中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月至2019年12月在本院一门诊诊治的患者845例，其中菌阳肺结核组339例，男196例、女143例，年龄（52±20）岁；菌阴肺结核组264例，男147例、女117例，年龄（48±20）岁；非结核性肺病患者242例，男116例、女126例，年龄（40±16）岁。肺结核患者的诊断均按《中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断（WS 288-2017）》进行，并排除艾滋病病毒（HIV）感染、妊娠和肿瘤放化疗、使用免疫抑制剂、血液透析、器官移植及严重肝肾损伤患者。

1.2 试剂 IGRAs应用T-SPOT.TB试剂盒，由英国Oxford Immunotec公司生产，购自上海复兴长征医学科学有限公司；TST皮内注射纯蛋白衍生物（PPD）采用卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD），由北京祥瑞生物制品有限公司生产，国药准字S10960019，规格50 IU/ml。

1.3 试验方法

1.3.1 IGRAs 主要步骤包括：①外周静脉血采集；②外周血单个核细胞（PBMCs）分离、收集与计数；③PBMCs与抗原（A或B）共孵育16～20 h；④斑点计数；⑤结果判读［6］。具体操作严格依照试剂说明书进行。结果判断参照以下标准：空白对照孔斑点数为0～5个时且（抗原A或抗原B孔的斑点数－空白对照孔斑点数）≥6，或空白对照孔斑点数为6～10个时且（抗原A或抗原B孔的斑点数）≥2×（空白对照孔斑点数），检测结果为阳性；如果上述标准不符合且阳性质控对照孔正常时检测结果为阴性。

1.3.2 TST 主要试验操作包括：采用孟都氏法在左前臂内侧上1/3处，常规消毒后皮内注射0.1 ml（5 IU），72 h后观察局部硬结及有无水泡、坏死及淋巴管炎，并测量硬结纵横径并予以记录。结果判断标准为：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5 mm以下者为阴性（-）；硬结平均直径在5～9 mm者为一般阳性（1+）；硬结平均直径在10～19 mm者为中度阳性（2+）；硬结平均直径≥20 mm者（儿童≥15 mm）为强阳性（3+）；反应硬结平均直径大于或小于20 mm，但是伴有水泡、坏死、溃疡、双圈、淋巴管炎等任意一项者为强阳性（4+）。

1.4 相关概念 菌阳肺结核指对患者样本进行抗酸染色涂片或病原菌分离培养检测时，抗酸菌涂片染色检查阳性和/或分离培养出结核分枝杆菌患者；菌阴肺结核患者则是抗酸菌涂片染色检查阴性，也未离培养出结核分枝杆菌；A/B指A、B 2种试验的并行试验，其中1种试验阳性即定为阳性结果；A+B指A、B 2种试验的序列试验，全部试验阳性时方为阳性结果。

1.5 诊断性试验评价 以肺结核为目标疾病，以非结核性肺病为对照，应用敏感度、特异度、准确度、比值比（OR）、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比进行评价。

1.6 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计数资料分析百分构成，组间样本率比较比较应用χ2检验，检验水准α＝0.05，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TST和IGRAs检测的总体情况 在603例肺结核患者中，TST阳性（包括1+～4+）、IGRAs阳性分别有584例和536例，其敏感度分别为96.85%和88.89%，前者显著高于后者（χ2＝14.436，P＜0.001）。在242例非结核性肺病患者中，TST阴性、IGRAs阴性分别有19例和201例，其特异度分别为7.85%和83.06%，前者显著低于后者（χ2＝258.308，P＜0.001）。此外，在845例患者中，TST和IGRAs检测结果不一致（即TST阳性IGRAs阴性或TST阴性IGRAs阳性）有266例，不一致率为31.48%。检测的具体情况见表1。

2.2 TST、IGRAs独立试验与8种联合试验结果模式的诊断性能评价 将TST阳性结果分为“TST（1+）以上”“TST（2+）以上”“TST（3+）以上”“TST（4+）”4种独立试验结果模式，并与“IGRAs（+）”构成5种独立试验阳性结果模式；联合试验阳性模式结果则包括“TST（1+）以上/IGRAs（+）”“TST（2+）以上/IGRAs（+）”“TST（3+）以上/IGRAs（+）”“TST（4+）/IGRAs（+）”4种平行试验，以及“TST（1+）以上+IGRAs（+）”“TST（2+）以上+IGRAs（+）”“TST（3+）以上+IGRAs（+）”“TST（4+）+IGRAs（+）”4种序列试验。其诊断性能评价情况见表2，从敏感度、特异度、准确度、OR、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比等指标综合判断，IGRAs（+）结果模式诊断性能最佳。

3 讨 论

TST自1890年发明以来，因其方法简便、费用低廉，一直为目前使用最为广泛的结核潜伏感染（latent tuberculosis infection，LTBI）诊断实验，其反应原理为Ⅳ型变态反应，即感染过结核分枝杆菌的机体会产生相应的致敏T淋巴细胞而具有对结核分枝杆菌的识别能力，当机体再次遭遇结核分枝杆菌感染或注入微量的结核菌特异蛋白（结核菌素）时，致敏T淋巴细胞受相同抗原再次刺激时会释放出多种可溶性淋巴因子，导致血管通透性增加、巨噬细胞局部聚集与浸润而产生局部红肿硬结。但非结核分枝杆菌（nontuberculosis mycobacteria，NTM）感染和卡介苗（BCG）接种的情况下，会因BCG、NTM与结核分枝杆菌具有共同的抗原成份而导致TST假阳性结果［7］。本研究中，242例非结核性肺病患者中223例TST阳性，远高于其他同类研究结果［4］，我们认为固然有NTM感染、BCG接种因素影响的存在，但更主要的应该来自病例的选择偏倚。根据我们以往对结核病防治机构结核病例发现模式的分析，超过半数的结核病患者来自综合性医疗机构转诊［8］，因此本文的许多非结核性肺病患者则可能是综合性医疗机构行TST检查的阳性过筛者，我们当进一步深入分析。

IGRAs是测定PMBCs在结核特异性抗原ESAT-6和CFP-10刺激下干扰素（IFN）-γ的分泌水平［酶联免疫吸附试验（ELISA）］或分泌IFN-γ的细胞数［酶联免疫斑点技术（ELISPOT），本文的T-SPOT.TB方法即属于此］。由表1结果可知242例非结核性肺病患者IGRAs检测阳性率为16.94%，低于全球约25%的LTBI水平［9］，由此可见IGRAs检测具有较强的特异度，也因此被认为是目前检测LTBI的最佳工具。尽管如此，鉴于不同结核分枝杆菌感染流行水平对IGRAs诊断性能所影响，目前一般认为在LTBI诊断、结核筛查及诊断上，IGRAs尚不能取代TST［10］。

表1 845例结核病专科就诊患者IGRAs和TST检测总体情况及两者不一致情况

鉴于IGRAs检测对LTBI的良好性能，同时又可实现半定量的特点，人们对其诊断活动性肺结核的临床价值进行了诸多探索。目前有文献报道其诊断敏感度为76.77%～84.95%、特异度为76.37～85.12%［11］，本研究结果与之相近。由表2可以看到，在诊断和鉴别诊断肺结核和非结核性肺病中，IGRAs阳性和TST阳性在肺结核与非结核性肺病间的OR分别为39.22和2.62，说明在活动性肺结核诊断中IGRAs的价值远高于TST，Zhou等［12］的meta分析也得到一致结论。但我们必须看到：IGRAs对活动性肺结核的诊断价值在相当大的程度上受到地区结核分枝杆菌感染率的影响，结核分枝杆菌感染率越高其诊断价值越低［11，13］，在我国即为如此。因此，就目前IGRAs检测的技术水平而言，IGRAs检测在活动性肺结核诊断中仍只能视为辅助诊断方法。

表2 TST、IGRAs独立和联合应用时的诊断性能评价

综而观之，本文属于回顾性研究结果，在病例选择上可能存在病例选择偏倚；但从另一角度看，则较为真实地展示了结核病防治机构结核病临床诊疗的真实场景，对临床十分有益，在此抛砖引玉，我们也将就此议题进行前瞻性设计以深入研究。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。