曾春云，董 蔚*，严华杰，钱 丹，翟 虹，浦燕艳，陈向明

(1.上海市嘉定区南翔医院儿科，上海 201802；2.上海市嘉定区南翔医院皮肤实验室，上海 201802)

小儿呼吸系统及免疫体系发育不成熟常易引发哮喘。儿童哮喘的流行病学调查研究显示[1]，儿童哮喘中80%以上为过敏性哮喘，以反复发作的喘息、气急为主要临床表现，尘螨是引起儿童过敏最主要的室内过敏原。变应原特异性免疫治疗是目前唯一针对过敏性疾病的对因治疗方法，其中的舌下含服免疫治疗(SLIT)因具有无创、方便、安全性和依从性较高等优势已被广泛应用于过敏性哮喘的脱敏治疗[2-3]。本研究探讨不同疗程粉尘螨滴剂治疗儿童过敏性哮喘的远期疗效及对特异性免疫球蛋白E(sIgE)和特异性免疫球蛋白G4(sIgG4)的影响。

1 资料与方法

1.1纳入标准与排除标准 纳入标准：①符合儿童哮喘诊断及防治指南[4]中支气管哮喘的临床诊断标准，且为轻中度哮喘者；②年龄为5～12岁者；③经体外过敏原检测证实粉尘螨是其唯一或2种变应原中主要的变应原，血清粉尘螨sIgE水平2级或2级以上者；④患者可合并过敏性鼻炎，不合并过敏性皮炎；⑤均完成2年粉尘螨滴剂治疗，且临床资料完整者。排除标准：①有心血管、肝、肾、肺等严重慢性疾病者；②有自身免疫性疾病、免疫缺陷病等严重免疫性疾病者；③服用β2受体阻滞剂者；④中、重度持续性哮喘，哮喘病情不稳定或急性发作期，第1秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比(FEV1%)<70%的患者。本研究已通过本院医学伦理委员会的批准，所有患儿家属均知情且签署知情同意书。

1.2研究对象 前瞻性选取上海市嘉定区南翔医院儿童哮喘专科门诊接诊的采用SLIT治疗2年的过敏性哮喘患儿67例作为研究对象。采用随机数字表法将入组患儿随机划分为2年组(34例)和3年组(33例)。2组患儿的年龄、性别、身高、体质量等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患儿一般情况比较

1.3治疗方法 所有患儿的SLIT治疗均采用常规药物吸入+舌下含服粉尘螨滴剂治疗。用药方法：采用沙美特罗替卡松粉吸入剂(规格：50 μg/250 μg×60泡，法国GlaxoWellcome Production)吸入治疗，前3个月每次1吸，每日2次，3 个月后根据病情减量渐至停药，如症状反复可调整用量。同时给予粉尘螨滴剂(规格：2 mL，浙江我武生物科技股份有限公司)，用药方案遵循说明书，患儿自行或在家长的协助下将滴剂滴于舌下，含服1～3 min后吞咽，服药后15 min内不能饮水进食，每日1次，按时用药。服用1～3周后，逐渐增加剂量。治疗期间可根据患儿病情，给予相应对症药物。若治疗期间出现哮喘急性发作，应暂停SLIT治疗，待病情稳定后继续治疗。

2年组：停止SLIT治疗，每3个月门诊随访1次，记录患儿症状、用药及肺功能情况。

3年组：按照上述治疗方案继续SLIT治疗1年，随访方案同2年组。

1.4观察指标

1.4.1血清尘螨sIgE和sIgG4水平 分别于治疗第2年、第3年和第4年，采集患儿静脉血2 mL，采用荧光酶联免疫法检测患儿血清尘螨sIgE、sIgG4、总免疫球蛋白(IgE)及嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)水平。试剂均购于上海将来实业股份有限公司。

1.4.2免疫功能指标 分别于治疗第2年、第3年和第4年后，采集患者静脉血2 mL，检测T淋巴细胞亚群CD3+、辅助性T细胞CD4+和细胞毒性T细胞CD8+水平，均采用美国贝克曼库尔特公司的流式细胞仪进行检测。

1.4.3日间、夜间症状评分 采用哮喘日间症状计分(DASS)和哮喘夜间症状计分(NASS)评估2组患者治疗第2年、第3年、第4年的哮喘症状。具体评分标准为[5]：①日间症状评分标准：无症状为0分；症状轻并且间歇出现，轻微影响正常活动为1分；每日2次或2次以上短暂出现症状为2分；每日较多时间有轻微症状，但不干扰日常活动为3分；每日较多时间出现较重症状，对生活和学习有影响为4分；症状较重，不能正常生活为5分。②夜间症状评分标准：夜间无症状为0分；憋醒1次或有早醒为1分；憋醒2次以上(包括早醒)为2分；夜间醒来多次为3分；失眠或端坐呼吸，不能平卧为4分。

1.4.4急性发作次数与肺功能 分别统计2组患儿治疗第2年、第3年、第4年哮喘急性发作的次数，并采用MS-IOS肺功能测定仪测定2组患儿的FEV1，统计FEV1%。

2 结果

2.12组患儿治疗前后血清尘螨sIgE和sIgG4水平比较 与治疗第2年相比，2年组第3年及第4年尘螨sIgE水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，第3年及第4年尘螨sIgG4水平更高，差异有统计学意义(P<0.05)，第3年更显著(P<0.01)。与治疗第2年相比，3年组第3年及第4年尘螨sIgE水平更低，sIgG4水平更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。但2组治疗前后sIgE和sIgG4水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组治疗前后血清尘螨sIgE和sIgG4水平比较

2.22组治疗前后总IgE和ECP水平及免疫功能指标比较 对比2组治疗前后血清总IgE、ECP水平，3年组第3年和第4年ECP水平均比治疗第2年的更低，差异有统计学意义(P<0.05)，2组总IgE水平治疗前后比较差异均无统计学意义(P>0.05)；3年组治疗第3年和第4年的ECP水平均低于2年组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组治疗前后血清总IgE、ECP水平比较

对比2组治疗前后免疫功能指标，3年组第3年及第4年CD3+、CD4+占比及CD4+/CD8+均比治疗第2年的更高，差异有统计学意义(P<0.05)，且高于2年组治疗第3年和第4年的数值，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组治疗前后免疫功能指标比较

2.32组治疗前后DASS和NASS评分比较 2年组第3年DASS和NASS评分与治疗第2年比较差异均无统计学意义(P>0.05)，第4年DASS和NASS评分更低，差异有统计学意义(P<0.05)，第4年更显著(P<0.01)；3年组第3年及第4年DASS和NASS评分更低，差异有统计学意义(P<0.05)，第4年更显著(P<0.01)。2组治疗第3年、第4年NASS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗第3年、第4年，3年组DASS评分均比2年组更低，差异均有显著统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5 2组治疗前后DASS和NASS评分比较

2.42组患儿治疗前后急性发作次数和FEV1%值比较 2年组第3年及第4年急性发作次数与治疗第2年比较差异有统计学意义(P<0.05)，第3年及第4年FEV1%值与治疗第2年比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗第2年相比，3年组第3年及第4年急性发作次数均更低，FEV1%值更高，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。2组治疗第2年时的急性发作次数和FEV1%值以及治疗第3年、第4年的FEV1%值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，3年组治疗第4年急性发作次数比2年组更低，差异有显著统计学意义(P<0.01)，见表6。

表6 2组治疗前后急性发作次数、FEV1%预计值比较

2.5安全性 本研究中，3年组接受SLIT治疗的33例患者均未出现中度不良反应及全身性不良反应，1例患者在剂量递增阶段出现轻度不良反应，主要表现为口周局部皮疹和局部麻木感，经调整剂量后症状自行消失。在治疗期间，无因不良反应终止治疗的患者，未发现患儿合并其他新的变应性疾病。

3 讨论

3.1不同疗程粉尘螨滴剂治疗的远期疗效 哮喘症状评分和肺功能指标是目前临床上评判儿童过敏性哮喘疗效的主要指标，前者可反映病情的严重程度，后者则可明确患儿是否出现气道阻塞和通气功能障碍[7-8]。虞敏等[9]研究指出，过敏性哮喘患儿的哮喘症状积分值常高于正常值，FEV1%值低于正常值。本研究结果显示，与治疗第2年相比，2年组第3年及第4年急性发作次数明显减少，第4年减少效果更显著；第4年DASS和NASS评分均比治疗第2年的更低；3年组第3年及第4年DASS和NASS评分、急性发作次数均更低，FEV1%值更高；可见2年组在用粉尘螨滴剂治疗第2年停止后仍具有一定的疗效，经治疗3年后亦可改善患者的哮喘症状及肺功能，并减少急性发作次数。粉尘螨滴剂应用于SLIT治疗疗效较好，主要是长期舌下含服粉尘螨滴剂会产生阻断抗体、免疫耐受，从而减轻变态反应，最终实现脱敏治疗的效果[10]。舌下具有丰富的毛细血管网，大部分药物成分经舌下含服后会进入血液系统，增加了药物利用率；而且患儿经舌下用药操作较为简便，能提高患儿的依从性和舒适程度[11]。粉尘螨滴剂已被大量临床研究证实具有确切的疗效，可减轻或控制过敏症状、调节免疫系统、提高生活质量，并能减少对症药物的使用，预防新增过敏发生[12]。此外，本研究中2组患儿的不同疗程疗效比较后结果显示，2年组治疗第2年时的DASS评分、NASS评分、急性发作次数和FEV1%值以及治疗第3年、第4年的NASS评分、FEV1%值分别比较，差异均无统计学意义，但与治疗第2年相比，3年组治疗第3年、第4年的ECP水平、急性发作次数、DASS评分均更低，CD3+、CD4+占比以及CD4+/CD8+更高，结果表明，粉尘螨滴剂治疗3年的疗效相比治疗2年更佳，这与韩哲[13]的研究结果较为一致。由此可知，粉尘螨滴剂的SLIT治疗过敏性哮喘患儿具有稳固的临床疗效，即使在停止治疗后疗效可以持续至少2年，疗程越长，疗效越巩固。

3.2不同疗程粉尘螨滴剂治疗对患儿sIgE和sIgG4水平的影响 早期研究认为，花粉或尘螨特异性免疫治疗后IgE水平降低，但目前越来越多的研究认为，特异性免疫治疗是否会导致变应原sIgE水平降低有可能受治疗时间、环境变应原持续暴露等多种因素影响[14-15]。sIgG4是免疫球蛋白G(IgG)的一种抗过敏的非炎性亚型，能更早地捕获变应原，避免肥大细胞激活，使炎性介质释放减少，抑制变态反应[16-17]。本研究结果显示，与治疗第2年相比，2年组第3年及第4年尘螨sIgE水平无明显差异；但第3年及第4年尘螨sIgG4水平更高；3年组第3年及第4年尘螨sIgE水平更低，sIgG4水平更高，可见IgE水平与临床效应的变化并不一致，IgE水平下降需要更长时间。世界卫生组织(WHO)推荐的特异性免疫治疗时间为3～5年，通常在治疗2～3年后sIgE水平才能逐渐缓慢降低[18-19]。目前国内SLIT治疗疗程多在2～3年，疗程结束后症状多改善，而儿童对于变应原敏感性的改善可能需要更长时间的治疗，疗程结束时sIgE不一定降低。sIgE水平不能作为判断临床疗效的指标。而由2组治疗前后特异性IgG4的明显变化可看出，sIgG4可能成为特异性变应原敏感性降低的有效临床指标，这与国内外研究结论较为一致[20]。

3.3粉尘螨滴剂治疗的安全性与该研究的局限性 本研究3年组中接受粉尘螨滴剂治疗的33例患者中，未出现中度不良反应及全身性不良反应，2例患者在剂量递增阶段出现口周局部皮疹和局部麻木感，属于轻度不良反应，但临床治疗时仍需重视其安全性，首次用药30 min后注意观察患者的首次剂量反应。本研究纳入的样本量较少，未进行随机、双盲、安慰剂对照研究，未把鼻炎症状、用药等纳入随访，且仅纳入了单一尘螨过敏者，因而具有一定的局限性。在未来的研究中，应进行粉尘螨滴剂治疗对多重过敏患儿的疗效观察，并研究辅助性T细胞17(TH17)和白细胞介素-17(IL-17)等其他相关免疫指标，以全面探讨粉尘螨滴剂对儿童过敏性哮喘的疗效与免疫机制。

综上所述，舌下含服粉尘螨滴剂治疗儿童过敏性哮喘2～4年具有稳固的临床疗效，疗程越长，疗效越巩固；且治疗2～4年后患儿sIgE水平缓慢降低，sIgG4水平明显升高，患儿治疗后sIgE和sIgG4的水平变化对于临床疗效的评估有一定的指导意义。