詹增钦 王 涛 许 川 徐国政 祝永红

目前，脑动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）的主要治疗方式包括手术、血管内栓塞和伽玛刀治疗。大多数脑AVM可以通过使用一种治疗方法或联合采用不同治疗方法进行有效治疗。伽玛刀单次治疗小型脑AVM（Spetzler-Martin分级Ⅰ～Ⅱ级）的疗效得到广泛的认可，血管巢闭塞率在72%～93%[1～6]。但大型脑AVM（Spetzler-Martin分级Ⅲ～Ⅴ级）的血管巢闭塞率明显下降。Pan等[7]报道体积＞15 cm3的AVM，单次伽玛刀治疗的血管巢闭塞率仅有25%。近年来，对于大型脑AVM，采用伽玛刀体积分割治疗或者剂量分割治疗，均取得良好的结果[8～12]。2007～2017年采用伽玛刀体积分割治疗大型脑AVM共13例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象13例大型脑AVM中，7例在中部战区总医院伽玛刀中心经马西普头部伽玛刀治疗，6例在武警广东省总队医院经尊瑞Free-GS头部伽玛刀治疗，均进行体积分割治疗。术前DSA或CTA检查明确诊断为脑AVM，体积＞10 cm3。13例中，男8例，女5例；年龄5～62岁，中位年龄29.2 岁。以癫痫发作为首发症状8例，头痛3例，破裂出血1例，肢体运动和感觉障碍1例。7例曾行血管内栓塞治疗。

1.2 影像学资料 治疗前行DSA、CTA及MRI影像评估，11例脑AVM位于大脑皮质或皮质下，其中顶叶3例，额叶4例，枕叶2例，颞叶2例；2例为深部脑AVM，其中脑干1例，胼胝体1例。术前Spetzler-Martin分级Ⅲ级7例，Ⅳ级3例，Ⅴ级3例。根据RBAS（匹兹堡放射外科）AVM评分[13]：0.1 ～2.0 分3例，2.1 ～3.0 分8例，3.1 ～4.0 分1例，≥4.1 分1例。根据VRAS评分[14]：2分3例，3分10例，无4分病例。13例都为多支动脉供血；8例为深浅静脉引流，5例为浅静脉引流。

1.3 治疗方法 局麻下安装Leksell-G型定位头架，采用1.5 T磁共振机行3D-TOF增强扫描，影像传入伽玛刀计划系统，制定治疗计划。包绕病灶周边的等剂量曲线为45%～55%，边缘剂量14～20 Gy，平均16.6 Gy；……