詹增钦 王 涛 许 川 徐国政 祝永红

目前，脑动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）的主要治疗方式包括手术、血管内栓塞和伽玛刀治疗。大多数脑AVM可以通过使用一种治疗方法或联合采用不同治疗方法进行有效治疗。伽玛刀单次治疗小型脑AVM（Spetzler-Martin分级Ⅰ～Ⅱ级）的疗效得到广泛的认可，血管巢闭塞率在72%～93%[1～6]。但大型脑AVM（Spetzler-Martin分级Ⅲ～Ⅴ级）的血管巢闭塞率明显下降。Pan等[7]报道体积＞15 cm3的AVM，单次伽玛刀治疗的血管巢闭塞率仅有25%。近年来，对于大型脑AVM，采用伽玛刀体积分割治疗或者剂量分割治疗，均取得良好的结果[8～12]。2007～2017年采用伽玛刀体积分割治疗大型脑AVM共13例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象13例大型脑AVM中，7例在中部战区总医院伽玛刀中心经马西普头部伽玛刀治疗，6例在武警广东省总队医院经尊瑞Free-GS头部伽玛刀治疗，均进行体积分割治疗。术前DSA或CTA检查明确诊断为脑AVM，体积＞10 cm3。13例中，男8例，女5例；年龄5～62岁，中位年龄29.2 岁。以癫痫发作为首发症状8例，头痛3例，破裂出血1例，肢体运动和感觉障碍1例。7例曾行血管内栓塞治疗。

1.2 影像学资料 治疗前行DSA、CTA及MRI影像评估，11例脑AVM位于大脑皮质或皮质下，其中顶叶3例，额叶4例，枕叶2例，颞叶2例；2例为深部脑AVM，其中脑干1例，胼胝体1例。术前Spetzler-Martin分级Ⅲ级7例，Ⅳ级3例，Ⅴ级3例。根据RBAS（匹兹堡放射外科）AVM评分[13]：0.1 ～2.0 分3例，2.1 ～3.0 分8例，3.1 ～4.0 分1例，≥4.1 分1例。根据VRAS评分[14]：2分3例，3分10例，无4分病例。13例都为多支动脉供血；8例为深浅静脉引流，5例为浅静脉引流。

1.3 治疗方法 局麻下安装Leksell-G型定位头架，采用1.5 T磁共振机行3D-TOF增强扫描，影像传入伽玛刀计划系统，制定治疗计划。包绕病灶周边的等剂量曲线为45%～55%，边缘剂量14～20 Gy，平均16.6 Gy；等中心照射点5～1 6个，平均7.5 个。首次治疗3～18个月，进行第二次伽玛刀治疗。治疗具体参数见表1。

1.4 随访以及疗效评估 第二次伽玛刀治疗后6～12个月行影像学检查，采用MRI、320-CTA以及DSA评估治疗效果。MRI、320-CTA显示畸形血管闭塞后，根据病人意愿行DSA进一步明确。MRI闭塞标准：增强T1像无强化的畸形血管巢，T2像无流空信号及畸形静脉引流，畸形血管巢消失。320-CTA标准：未见畸形血管巢。DSA标准为畸形血管团及畸形静脉引流消失。血管巢闭塞后每2年复查头颅MRI，观察有无迟发性放射性副反应。

2 结果

2.1 治疗效果3例头痛缓解。8例癫痫中，2例癫痫症状完全缓解（Engel分级Ⅰ级），停用抗癫痫药物；4例症状部分缓解（Engel分级Ⅱ级2例，Ⅲ级2例），口服抗癫痫药物减量；2例癫痫症状无明显变化。

2.2 随访结果1 3例随访2 4～9 2个月，平均为4 3.2 个月。末次随访320-CTA或MRI检查显示，6例血管巢闭塞，其中2例DSA证实畸形完全闭塞；4例病灶体积减小＞75%，3例病灶缩小＜50%。见表2。

2.3 治疗并发症1例治疗后7个月出现少量脑出血，予以保守治疗，首次治疗后12个月行第二次伽玛刀治疗，在第二次治疗后3年复查320-CTA发现微小动脉瘤。1例脑干AVM治疗后6个月出现左侧肢体肌力下降，复查MRI示治疗部位周边T2像呈高信号，经脱水、高压氧等治疗后好转。

表1 本文13例大型脑动静脉畸形伽玛刀体积分割治疗的参数

表2 本文13例大型脑动静脉畸形病例资料

图1 胼胝体大型动静脉畸形伽玛刀体积分割治疗前后影像

图2 右侧额叶大型动静脉畸形伽玛刀体积分割治疗前后影像

2.4 典型病例

病例1：21岁女性，胼胝体大型AVM，2010年1月18日首次伽玛刀体积分割治疗，边缘剂量19 Gy，等剂量曲线50%，中心剂量38Gy；6个月后第二次伽玛刀治疗，边缘剂量17 Gy，等剂量曲线50%，中心剂量34 Gy。治疗后复查DSA未见明显动静脉畸形血管团（图1）。

病例2：23岁男性，右侧额叶大型AVM，2013年3月11日首次伽玛刀体积分割治疗，边缘剂量17 Gy，等剂量曲线50%，中心剂量34 Gy；6个月后第二次伽玛刀治疗，边缘剂量16 Gy，等剂量曲线50%，中心剂量32 Gy。2016年7月7日复查DSA发现病灶消失（图2）。

3 讨论

3.1 伽玛刀治疗策略的选择 大型脑AVM的治疗是神经外科的难题。伽玛刀单次治疗大型脑AVM的临床效果不甚理想，血管巢闭塞率偏低，并有较高的并发症风险。Pollock等[15]1996年首次提出伽玛刀体积分割治疗的概念，随后应用于临床治疗。伽玛刀体积分割治疗需要根据病灶的解剖特点，将大型AVM分隔成体积均等部分，对每一部分进行单次高剂量照射，治疗间隔通常在3～8个月。体积分割治疗大型AVM较单次治疗，可获得更高的血管巢闭塞率，治疗后放射性副反应发生率为14%[12，13，15]。研究表明大型脑AVM的伽玛刀体积分割治疗可能优于剂量分割治疗，治疗后血管巢闭塞率更高，而放射性副反应发生率更低[16，17]。我们采用伽玛刀体积分割治疗大型脑AVM，根据术前DSA显示的供血动脉解剖结构，首次治疗选择贴近供血动脉的血管巢部分，给予稍高的边缘剂量（平均16.6 Gy），治疗后6～12个月第二次伽玛刀治疗时，降低边缘剂量（平均14.8 Gy），以期能够降低放射性副反应发生率；结果显示，6例血管巢闭塞，闭塞率为46.1%，1例出现放射性副反应。这与既往报道相仿[18～20]。

3.2 伽玛刀治疗后癫痫发作的缓解率 大部分大型脑AVM以癫痫发作为首发症状，缓解病人癫痫症状是大型脑AVM治疗的关键目的。既往报道癫痫症状的缓解率与AVM的血管巢闭塞率呈正相关[21～23]。Baranoski等[23]进行荟萃分析指出，显微手术控制癫痫发作最佳，缓解率是78.3%，伽玛刀治疗的缓解率是62.8 %，介入栓塞治疗的缓解率是4 9.3 %；新发癫痫发作以介入栓塞最常见，发生率达39%，其次是显微手术（9%），伽玛刀最低（5%）。Ditty等[21]报道78例癫痫发作中，63例（80.8%）伽玛刀治疗后无癫痫发作；126例无癫痫症状中，仅5例（4.0%）治疗后出现癫痫发作症状。本文13例中，8例以癫痫发作为首发症状；治疗后，6例癫痫发作症状缓解，其中4例MRI影像复产显示血管巢闭塞，未见新发癫痫发作，总缓解率为75%。

3.3 伽玛刀治疗后出血的风险 对未破裂出血的脑AVM，伽玛刀治疗是否增加出血的风险，目前尚存在争议。有前瞻性研究认为，对于未破裂AVM，保守治疗的效果优于任何形式的干预性治疗[24，25]；但随访时间较短，病人存在选择偏差，需更多的长期随访研究。部分学者认为未破裂AVM伽玛刀治疗的出血风险低于脑AVM自然出血风险。Yen等[26]报道1989～2009年治疗AVM共1 400例，未治疗的脑AVM出血率为6.6 %，伽玛刀治疗后出血率为2.5 %。Kano等[27]描述996例接受伽玛刀治疗的AVM，治疗前年出血率为3.4 %，治疗后年出血率为1.3 %。这些研究主要关注的是小AVM。对于大型脑AVM治疗，Karlsson等[28]报道，AVM＞9 cm3的病人中，治疗后年出血率为7%，其中35%的出血发生在首次治疗后1年内。Huang等[11]对18例体积＞15 cm3的AVM行伽玛刀分次治疗，结果证实，即使治疗后畸形血管巢未完全闭塞，伽玛刀治疗并未增加出血风险。本文12例未破裂出血的AVM中，1例首次治疗后7个月出现少量出血，第二次治疗后37个月复查320-CTA发现原治疗部位血管巢消失，但发现微小动脉瘤。这提示对于大型脑AVM的破裂出血可能与伴发的微小动脉瘤相关。

综上所述，伽玛刀体积分割治疗大型脑AVM是一种安全有效的治疗方案，可以增加AVM的闭塞率以及临床症状缓解率，但治疗后出血率、迟发性放射性副反应仍需进一步研究。