陈晓霞，郑锐锋，林琼林，詹伏兰

(1.汕头大学医学院第一附属医院超声科，广东 汕头 515041；2.汕头大学医学院第一附属医院妇产科，广东 汕头 515041)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处。剖宫产切口处子宫内膜和肌层被手术破坏，由瘢痕组织替代，绒毛附着于瘢痕处，易侵蚀局部血管，导致流产或大出血。少数保守病例，随着胚胎的生长和发育，胎盘植入、前置胎盘的可能性显著增加，致产妇子宫破裂、失血性休克等风险大大提高[1]。二胎政策的全面开放，高龄产妇大量出现，剖宫产率急剧升高，CSP的发病率也明显提高[2]。因此对于CSP的早期诊断显得极为重要。彩色多普勒超声(彩超)检查是目前早期诊断CSP的首选方法，可较清晰地显示子宫切口瘢痕的位置、厚度、孕囊着床部位及孕囊与瘢痕的具体位置关系等情况。本文探讨经腹联合经阴道彩超+双合诊检查对CSP的诊断价值，为CSP早期诊断、治疗及预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017—2019年在汕头大学医学院第一附属医院确诊的60例CSP患者的临床资料。患者年龄28～43岁，平均(32.5±2.7)岁。均为孕周小于14周的早孕期患者，其中合并阴道少量不规则出血患者共7例。所有病例既往均有剖宫产史，经妊娠试验确诊妊娠，且均经超声、其他辅助检查或病理检查结果确诊为CSP。分为单纯经腹彩超检查组、经腹联合经阴道彩超检查组和经腹联合经阴道彩超+双合诊检查组，各20例。

CSP的超声诊断标准：(1)宫腔内未见孕囊回声；(2)孕囊位于子宫前壁下段剖宫产切口瘢痕处；(3)子宫矢状切面上显示子宫前壁下段肌层连续性中断，部分植入瘢痕型可见孕囊或包块与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失，大部分瘢痕边缘型呈宫内方向生长，瘢痕处肌层可见；(4)部分病例见着床部位血供，彩色多普勒血流成像显示孕囊周边高速低阻血流信号[3-4]。

1.2 检查方法

所有检查使用彩超诊断仪，由专业超声医师操作。经腹部超声检查：选用凸阵探头频率3.5～5.5 MHz，患者适量憋尿后检查，除常规扫查腹盆腔、宫内情况外，重点观察宫腔内是否有妊娠囊、妊娠囊位置、妊娠囊着床部位血流情况以及妊娠囊与子宫下段切口瘢痕关系，是否合并瘢痕憩室，进行数据测量与记录。经阴道彩超检查：选用阴道探头频率5～8 MHz，探头套一次性无菌避孕套，患者排空膀胱，取膀胱截石位，超声探头放置阴道近宫颈外口处，依上述相应内容进行观察并做好记录。经阴道彩超并双合诊检查：右手持阴道探头在阴道近宫颈外口处适度顶压宫颈，左手放置在脐水平以下耻骨联合上方接近子宫下段与宫颈交界处水平，适度挤压，两者协同作用下观察妊娠囊与子宫下段瘢痕处位置关系及活动度、妊娠囊与瘢痕处运动关系。

1.3 统计学方法

应用SPSS 24.0统计软件进行分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单纯经腹彩超组确诊8例，诊断符合率为40%；经腹联合阴道彩超组确诊15例，诊断符合率75%；而经腹联合经阴道彩超并经验性双合诊检查组，确诊18例，诊断符合率90%。单纯经腹彩超与经阴道彩超并经验性双合诊检查在类同步运动及诊断符合率差别均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。经腹联合经阴道彩超检查对早孕期较小妊娠囊或包块显示更清晰，与瘢痕界限关系相对易观察，见图1。

表1 3种检查方法比较 (n=20)

图1 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者阴道超声检查

3 讨论

CSP属剖宫产术后远期并发症，是临床上较少见的特殊类型异位妊娠，与间质部妊娠、宫颈妊娠同属宫内型异位妊娠，约占异位妊娠的0.15%[5]。目前CSP主要有2种分型方法。Vial等[6]的分型法分为：Ⅰ型(内生型)，妊娠囊向子宫峡部或宫腔内生长；Ⅱ型(外生型)，妊娠囊向瘢痕内部生长，逐渐侵入膀胱壁和腹腔。另一种主要分宫腔内妊娠囊达瘢痕边缘型、妊娠囊部分植入瘢痕型和妊娠囊完全植入疤痕型3种类型[7]，不同类型的瘢痕妊娠其治疗方式不同，因此，需要积极准确地进行鉴别分型[8]。

目前CSP的诊断主要依赖超声检查，尤其是经阴道超声，近年来一些新技术及经验也逐渐应用到CSP的超声诊断上[5,9]。本回顾性分析发现经腹联合经阴道彩超检查具有对早孕期较小妊娠囊或包块显示更清晰，与瘢痕界限关系相对易观察，且能较清晰显示着床部位血流等诊断优势，结合双合诊检查时具有类同步牵拉运动特性而大大提高CSP的诊断符合率。单纯经腹彩超的诊断符合率较低，可能是受患者腹壁脂肪厚度、子宫位置、膀胱充盈度、腹腔肠气干扰等诸多因素的影响导致漏诊率明显提高[10]。双合诊检查中合并瘢痕憩室者，憩室越小，类同步牵拉运动越明显，对诊断越有利，而憩室越大对诊断的干扰性越强。这种具有类同步牵拉运动的部分病例最终在超声引导下引产或在清宫治疗过程中考虑到大出血可能而转入介入科治疗。

综上所述，经腹联合经阴道彩超+双合诊检查在CSP的诊断及后续治疗评估中具有一定的临床参考价值。本研究的不足之处在于病例数收集较少，瘢痕妊娠各种分型病例收集不全，这将在一定程度上对诊断的准确率有所影响，有条件的情况下继续扩大病例数，为此检查方法的进一步推广使用提供更有力的临床依据。