张绿明，万志荣，王桂华，韩旭，赵飞，王培福

帕金森病(PD)、特发性震颤(ET)和帕金森病叠加综合征(PPS)为常见的运动障碍性疾病[1]，三者早期临床运动症状具有一定相似性，导致临床早期识别存在困难，且缺乏客观、可靠的生物学或影像学指标。目前病理学检查发现，黑质致密部背外侧区即Nigrosome1区是PD多巴胺能神经元缺失最早、最严重的区域[2-3]，且该区域铁沉积(加重局部神经元氧化应激负荷)与多巴胺能神经元缺失密切相关。铁元素作为磁性物质可以影响MRI信号[4]，正常人群磁敏感加权成像(SWI)显示黑质致密部背外侧区呈现“燕尾”状高信号，即“燕尾征”[5]。有研究[6-7]报道，PD患者该区域高信号消失，称为“燕尾征”消失。但该技术对PD、ET、PPS的诊断价值方面报道不多。本研究应用3.0 T MRI的SWI序列对PD、ET及PPS的“燕尾征”进行研究，并与非运动障碍组对比，探索“燕尾征”消失征象在三者中的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2018年3月至2019年6月在我院门诊及病房诊治的PD、ET及PPS患者。(1)PD组：53例，男28例，女25例；年龄36～86岁，平均65.91岁；病程0.5～17.0年，平均(5.03±3.31)年；统一PD评价量表第三部分(UPDRS-Ⅲ)评分18～65分，平均32.0分；Hoehn-Yahr(H-Y)分期1～4级、平均(1.98±0.48)级。(2)ET组：22例，男12例，女10例；年龄56～81岁，平均63.27岁；病程1～10.0年，平均(3.75±2.98)年。(3)PPS组：20例，男8例，女12例；年龄44～83岁，平均65.30岁；病程0.5～9.0年，平均(4.43±2.27)年；其中多系统萎缩(MSA)15例，进行性核上性麻痹(PSP)4例，路易体痴呆(DLB)1例。纳入标准：PD诊断符合2015年国际运动障碍协会(MDS)原发性PD的临床诊断标准[8]；ET参考2018年MDS震颤共识[9]；PPS包含MSA、PSP及DLB，分别按照各诊断标准[10-13]纳入。排除标准：继发性帕金森综合征如血管性帕金森综合征、精神病病史和颅脑创伤等；临床资料或影像学资料不全；由于震颤等原因影响MRI图像质量而无法处理者。(4)对照组：纳入同期年龄、性别匹配的我院门诊非运动障碍者44例，男20例，女24例；年龄28～82岁，平均65.3岁。排除有颅内占位病变，既往有明确急性脑血管病、颅内感染、精神病病史和颅脑创伤病史，家族中有明确震颤病史，肝肾功能不全及心功能不全的患者。各组间年龄、性别差异无统计学意义。本研究经本院道德伦理委员会审核批准，所有患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 “燕尾征”评价方法 头颅MRI检查采用德国西门子公司生产的MAGENTOM Skyra 3.0 T MRI扫描仪，首先进行T1、T2及T2-Flair成像扫描，排除潜在病变，如占位性病变、畸形、软化灶等，再行SWI。黑质核团Nigrosome1区位于黑质的后1/3，在SWI序列上呈线状、逗号或楔形的高信号，前面和外侧的黑质致密部以及内侧的内侧丘系表现为低信号，即“燕尾征”[6]。通过审阅SWI轴位图像对双侧黑质中层后外1/3区“燕尾征”进行评分：存在为0分，一侧消失为1分，两侧消失为2分。以神经内科运动疾病专家参照疾病诊断标准作为“金标准”，与“燕尾征”诊断结果进行对比分析。为减少视觉误差，所有图像均由2名固定的放射科医师进行盲法阅片。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行相关数据处理与分析。计数资料以相对数构成比(%)或率(%)表示，计算各组黑质致密部背外侧区“燕尾征”的消失率，多组间比较采用行χ2检验，总体存在差异后进一步进行两组间χ2检验以评价组间是否存在差异；应用ROC曲线计算“燕尾征”消失征象诊断PD、PPS的敏感度、特异度、曲线下面积、置信区间及P值。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组“燕尾征”分布情况 见表1。单侧或双侧“燕尾征”消失在PD组有45例(84.9%)，ET组5例(22.7%)，PPS组15例(75.0%)，对照组12例(27.2%)。与对照组比较，PD组、PPS组“燕尾征”评分显著升高(P=0.000，P=0.001)，ET组“燕尾征”评分差异无统计学意义(P=0.956)。与ET组比较，PD组、PPS组“燕尾征”评分显著升高(P=0.001，P=0.029)。PD组与PPS组“燕尾征”评分差异无统计学意义(P=0.499)。

表1 各组间“燕尾征”分布情况[例(%)]组别例数存在单侧消失双侧消失PD组538(15.1)17(32.1)28(52.8)ET组2217(77.3)4(18.2)1(4.5)PPS组205(25.0)3(15.0)12(60.0)对照组4432(72.7)7(15.9)5(11.4)

2.2 “燕尾征”典型影像学图示 见图1。在SWI序列上黑质核团Nigrosome 1区高信号消失，呈低信号改变和邻近区域融合，为“燕尾征”消失(图1A)；SWI序列中脑黑质区域可见呈线状和逗号形状的高信号，而前面和外侧的黑质致密部以及内侧的内侧丘系表现为低信号，即为“燕尾征”存在(图1B)。

图1 “燕尾征”图示。A：62岁女性，临床诊断PD，SWI序列见双侧“燕尾征”消失；B：56岁对照组男性，SWI序列可见双侧“燕尾征”存在

2.3 “燕尾征”消失诊断效能评价 见表2。以临床确诊为“金标准”，应用ROC曲线分别进行相关分析。(1)对PD、ET、PPS组与对照组进行分析，计算“燕尾征”消失对三组疾病的诊断价值，结果在PD组、PPS组“燕尾征”消失具有较高的敏感度和特异度，曲线下面积大于0.7，具有一定的诊断价值(P=0.000，P=0.003)；在ET组与对照组中无诊断价值(P=0.0881)。(2)对PD与ET、PD与PPS组进行分析，计算“燕尾征”消失对三组疾病的鉴别诊断价值，结果显示在PD组和ET组存在统计学意义(P=0.001)，认为“燕尾征”消失对PD和ET有鉴别诊断价值。

表2 “燕尾征”消失诊断效能评价诊断疾病临床鉴别组别敏感度特异度曲线下面积渐进95%CIP值PD组对照组81.8%72.7%0.7980.701～0.8940.000ET组对照组25.0%72.7%0.4860.302～0.6690.881PPS组对照组70.6%72.7%0.7490.600～0.8970.003PD组ET组81.8%75.0%0.8150.680～0.9510.001PD组PPS组81.8%29.4%0.5240.355～0.8930.086

3 讨 论

SWI是在传统梯度回波GRE-T2star基础上的功能MRI，是目前较为先进的黑质成像技术[5]。有报道[14]发现，黑质的致密部最大的核团为黑质核团1，位于黑质的腹侧，在健康对照组的黑质外观非常像燕尾，而PD患者中受到的影响最大，最多可达98%，在SWI上则反映为“燕尾征”的消失。这可能是神经黑色素的损耗、黑质核团内铁含量的增加、铁氧化状态的改变，或者是这些因素共同作用的结果，致使黑质核团1的顺磁性增加，信号由高变低[6,14]。通过对SWI序列图像对黑质致密部背外侧区“燕尾征”消失的观察，有助于临床早期识别PD。既往曾有文献[5,15-16]对比PD和正常对照组人群的“燕尾征”消失征象，可有效鉴别PD和正常健康对照人群。但临床上PPS、ET与PD症状的相似性使其早期识别存在困难，且SWI序列在此三者之间的研究甚少。

本研究首次对比了PD、ET和PPS人群“燕尾征”消失征象出现的概率，并探索该征象在三组中的诊断价值发现，PD组和PPS组此征象消失率远远高于ET组和对照组。2018年MDS就ET的认识提出新的进展，即ET叠加综合征临床常伴有受损的串联步态，可疑的肌强直等体征，另外，ET也可以表现为静止性震颤，故部分ET与PD鉴别较为困难[9,17]。本研究中纳入的2例ET-叠加综合征患者，临床除震颤外，还合并有串联步态及轻度肌强直，临床诊疗和PD鉴别存在困难，后经临床全面评估，并完善PET检查等明确诊断为ET叠加综合征，经针对性治疗临床症状改善，其SWI序列扫描检查中可见“燕尾征”清晰存在。本研究进一步应用ROC曲线分析在临床确诊PD和ET中“燕尾征”消失征象对其鉴别诊断价值发现，“燕尾征”消失征象对PD诊断的敏感度和特异度分别为81.8%、75.0%，曲线下面积为0.815，置信区间不包含0.5，提示“燕尾征”消失征象在PD和ET中有一定的鉴别诊断价值，因此SWI序列也许可为临床上PD和ET的鉴别诊断提供一种新的手段和思路。本研究PPS组75%存在“燕尾征”消失，推测PPS的病理学机制中也存在中脑黑质区域铁沉积的增加可能。ROC曲线发现，PD、PPS组和对照组诊断分析具有统计学意义，该征象对PD、PPS诊断的曲线下面积分别为0.798、0.749，该征象对PD、PPS有一定的诊断价值，进一步对PD和PPS对比分析发现组间无统计学意义。考虑因本研究中PPS组纳入病例数有限，并未对组内疾病详细分类，是否在不同分类中该征象消失率不等，仍有待进一步扩大样本量明确。本研究“燕尾征”消失征象在PD和对照组存在差别与既往文献[5]报道一致，但本研究中对照组“燕尾征”消失率达25%，高于既往文献[5]的报道。考虑可能与脑组织退化后黑质、纹状体、多巴胺能神经元的缺失有关，皮质下核团出现生理性矿物质沉积，苍白球、红核及小脑齿状核区域出现铁沉积[18]。这种Fe3+沉积可能使“燕尾征”高信号减低，与周围组织对比度减小表现为“燕尾征”消失。回溯本研究中纳入的对照人群为非运动障碍性疾病患者，部分对照为有腔隙性脑梗死但非弥漫性白质病变的患者，推测这部分患者可能损害了纹状体突触前末梢从而影响黑质纹状体通路[19]，导致了“燕尾征”消失，但这仍有待进一步的验证。

SWI序列“燕尾征”消失征象更易出现在PD和PPS人群，在ET和对照组中出现率低；征象对PD和PPS有一定的诊断价值，可鉴别PD和ET，但对PD和PPS鉴别存在困难。本研究也存在一定的局限性：病例数有限，PPS并未进一步细分病种后进行统计学分析，对于PD与MSA、PSP等各个疾病之间是否存在明显的差异仍有待进一步研究。