重庆市开州区人民医院放射科 (重庆 405400)

张红艳 陈 文*

肺癌是我国癌症发病率及死亡率排名首位的恶性肿瘤，若可在肺癌发展初期尽早诊断且给予有效的治疗，可提高患者生存率，延长患者生命[1]。既往研究中重点探讨肺腺癌的早期检测及靶向治疗，且获得了客观成果，但随着低剂量CT肺癌筛查不断应用，检测出大量的肺磨玻璃结节(ground glass nodule，GGN)[2]。GGN指肺内伴结节状密度增高影响，但其密度难以覆盖结节临近支气管与血管结构。在病理结果中，GGN诱发的疾病呈现多元化，例如肺泡腔内液体潴留或出血、局灶性炎症、水肿、纤维化、肉芽组织形成或肿瘤细胞增生，其中大部分皆为早期肺腺癌范畴，临床肺癌中肺腺癌是最普通的组织学亚型，所以GGN获得了医学界的广泛关注[3-5]。临床中诊断GGN病理学亚型及浸润程度主要应用CT影像学定量分析，其具备较佳的准确性，可作为临床确定治疗方案及预后的参考依据。因此，本研究重点分析肺部磨玻璃结节CT影像学定量分析对肺腺癌病理分类的预测价值，为临床早诊早治提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析我院2017年5月至2019年5月经CT影像学及手术病理证实表现为肺部磨玻璃结节的80例(96个结节)肺胰腺癌患者作为研究对象，纳入标准：年龄25～85岁；患者影像学资料完整，且为患者术前一个月之内的影像学资料；病灶直径≤3cm并且术后最终病理证实肺腺癌；排除标准：术后病理为纤维化、慢性炎症等良性病变；CT检查前进行穿刺活检或抗肿瘤治疗。其中男性49例，女性31例，年龄25～85岁，平均年龄(62.7±4.5)岁，共检出96个肺磨玻璃结节，其中单发结节87例，多发结节9例(其中1例患者同时发现3个肺磨玻璃结节，3例患者同时扫出2个肺磨玻璃结节)。80例患者肺磨玻璃结节中，68例为常规体检发现，12例患者伴胸痛、咳嗽、咳痰、心慌、胸闷及外伤采取常规胸部CT检查发现，9例患者由于肺癌术后经复查确诊，1例患者伴既往肿瘤病史(肝癌、脑胶质瘤)经复查确诊。按2015WHO胰腺癌新分类病理[6]浸润程度分为浸润前病变组28例(非典型腺瘤样增生17例，21个结节；原位腺癌11例，14个结节)、微浸润肺腺癌组例25例(30个结节)、浸润性肺腺癌组27例(31个结节，贴壁型10例，腺泡型8例，乳头型9例)3组。

1.2 方法

1.2.1 病理诊断 80例患者手术方式为开胸(18例)、胸腔镜下肺切除术(62例)，病灶位置给予肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除，总共96个肺磨玻璃结节，全部离体组织经术中病理及术后病理诊断。术后病理检查：采取10%福尔马林固定，石蜡进行包埋，制片后给予HE染色，所有病理参照2015年WHO肺腺癌新分类方式分类[6]。

1.2.2 CT影像学检查 80例患者在术前1月采用16层肺CT扫描，患者体位选用仰卧位，头部先入，双臂保持上举姿势，扫描范围从肺尖与肺底部，两侧涵盖胸壁、腋窝，全部参数均为CT平扫图像取得。所有图像均保存在系统后，由两位经验丰富的影像学医师分析图像，采用肺窗进行观察，一些CT征象通过观察窗宽、窗位调节来保证最佳观察效果。

1.3 观察指标本研究观察CT扫描后的定量与定性相关指标。定量指标包括病理最大直径、病例体积、平均CT值、最大CT值。定性相关指标包括边缘：分叶、毛刺、空泡；血管特征与周围征象；血管穿行、血管集束、胸膜累及、病变内部征象：空泡、空气支气管征；形态：类圆形、集中、分散；瘤-肺界面。

定量数据运算处理：经横断面、冠状面、矢状面中根据肿瘤体积计算公式获得肺磨玻璃结节与肺磨玻璃结节中体积，横断面、冠状面、矢状面磨玻璃密度影实性成分以及磨玻璃密度影最大径最大值CT、平均CT值。

1.4 统计学方法本研究数据资料均采用SPSS 22.0统计分析，不同病理类型定性分析采用%为计数资料，并进行χ2检验。病理最大径、病理体积、平均CT值、最大CT值计量资料用(±s)表示，以曲线下面积(AUC)来判定准确程度。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同病理类型CT影像学定性分析比较不同病理类型的肺部磨玻璃结节CT定性发现，三组在分叶、毛刺、血管集束、支气管充气征及形态上比较差异有统计学意义(P＜0.05)，其余病理类型征象无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 不同病理类型CT影像学定性分析比较

2.2 不同病理类型与术后病理特征的定量分析不同病理类型与术后病理测量的最大径、病理体积、平均CT值、最大CT值具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 不同病理类型与术后病理特征的定量分析

2.3 肺磨玻璃结节CT定量分析与浸润前病变、微浸润腺癌的诊断价值通过不同影像学测量指标分析浸润前病变(28例)与微浸润腺癌(25例)，浸润前病变与微浸润腺癌最大径是0.350mm时，区别浸润前病变即微浸润腺癌的敏感性与特异性最佳，其中敏感性和特异性分别为82.57%、81.30%，见表3。

表3 肺磨玻璃结节CT定量分析与浸润前病变、微浸润腺癌的诊断价值

2.4 肺磨玻璃结节CT定量分析与微浸润腺癌、浸润性腺癌的诊断价值通过不同影像学测量指标分析微浸润腺癌(25例)与浸润性腺癌(27例)，在微浸润腺癌与浸润性肺癌最大径为0.694mm，区别微浸润腺癌与浸润性腺癌的敏感性和特异性最佳，其中敏感性和特异性分别为85.96%、82.40%。

表4 肺磨玻璃结节CT定量分析与微浸润腺癌、浸润性腺癌的诊断价值

2.5 影像学分析图1A为非典型腺瘤样增生，CT提示肺下叶呈现圆形或类圆形的纯磨玻璃结节，边界清晰，呈现较为光整；图1B为微浸润性腺癌，CT提示肺上呈现类圆形纯磨玻璃密度结节，边界清晰；图1C为浸润性腺癌，肺上叶纯磨玻璃密度结节，边缘无规则性，形态不规则。

图1 A 非典型腺瘤样增生；图1B 微浸润性腺癌；图1C 浸润性腺癌。

3 讨 论

现阶段肺癌是全国中常见的恶性肿瘤之一，参照国家癌症中心发布的我国癌症的流行病学数据可知肺癌是致死率最高的疾病之一[7]。近年来，肺部发生腺癌疾病处于每年递增趋势，其发病率高于肺部磷癌，是普遍存在的病理分型之一。目前影像学技术水平不断成熟，螺旋CT扫描对于肺部肺磨玻璃结节检出率明显提升[8]。从病理学角度分析，肺磨玻璃结节是因肺组织诱发的侵损，使肺泡腔体填充功能减退，肺部小泡间质出现厚度增加，同时渗出液体并有水肿，在后期肺泡间质发展为纤维化，经胸部CT扫描发现长时间伴肺部肺磨玻璃结节是提示该病变是早期病变的周围性肺腺癌[9-10]。

肺腺癌经长时间的病程发展，初期是从非典型腺瘤增生病变位原位腺恶性肿瘤，基因微小或局部肺组织细胞侵袭进展为浸润性肺腺癌(局部浸润面积低于5mm)，演变为浸润性肺腺癌。在发病阶段，CT影像检查会呈差异性的影像学特点，且测量数据伴不同变化，所以可发现周围肺腺癌的病理特点与CT影像学征象间的相关性[11-13]。随疾病进程，磨玻璃病变侵袭胸膜、支气管充气征、形状、分叶、毛刺、血管穿行、血管集束、空泡中，临床检查肺磨玻璃结节从局部密度中观察到，其密集性增高后呈现实性成分表现，术前应用影像学方法，观察其临床特征评估数据变化可有效预测各个病理类型，进一步增强CT诊断准确性，便于临床采取有效的治疗方式[14-16]。相关研究指出，通过计算CT图像中肺磨玻璃结节中实性成分直径，以肿瘤大小的差异性区分，可有效诊断且预测肿瘤的侵袭性[17-18]。经大量研究发现，分叶征、毛刺征典型的影像学特征，可进一步观察到肺磨玻璃结节样病变恶化发展为恶性肿瘤的征象[19]。本研究结果显示，不同病理分型在分叶、毛刺、血管集束、支气管充气征及形态上比较差异有统计学意义(P＜0.05)；不同病理类型与术后病理测量的最大径、病理体积、平均CT值、最大CT值间差异具有统计学意义(P＜0.05)，进一步说明恶性肺磨比例结节中“分叶征”、“毛刺征”是普遍存在的，但“分叶征”、“毛刺征”的发生率尚未伴肺磨玻璃结节中实性成分上升，说明疾病初期发展时肺腺癌细胞侵袭发展到肺泡间质时生长在病灶里面，而癌细胞发展为肺磨玻璃结节时其对正常肺部组织侵损较轻。采用CT扫描测量肺磨比例结节数据对病理类型区分时，常应用横断面的CT图像分析不同肺磨玻璃结节进一步评估该病例类型。本研究中，经CT影像学分析，浸润前病变与微浸润腺癌最大径为0.350mm时，可对浸润前病变与微浸润腺癌区别判断，同时该最大径时敏感性与特异性也最佳，其中敏感性和特异性分别为82.57%、81.30%；在微浸润腺癌与浸润性肺癌最大径为0.694mm时，可对微浸润腺癌与浸润性腺体区别判断，达到最佳敏感性和特异性最佳，其中敏感性和特异性分别为85.96%、82.40%。

综上所述，浸润前病变、微浸润腺癌、浸润性腺癌病理分型的CT影像均呈现特征性，经肺磨玻璃结节影像学特征，术后病理及影像学数据测量，可有效区分浸润前病变、微浸润腺癌，浸润性腺癌。