柳进宁,刘 蕊,高美娜,李永旺,王春光

1.保定市第一中心医院麻醉科，河北 保定 071000；2.承德医学院，河北 承德 067000；3.保定市第一中心医院骨科，河北 保定 071000

髋部骨折是老年人常见的创伤性疾病，早期手术治疗可减少坠积性肺炎、压疮、深静脉血栓形成等并发症的发生，改善预后[1-2]。然而，髋部手术创伤大，术后疼痛剧烈。良好的术后镇痛有助于患者早期功能锻炼，利于患者康复。髂筋膜间隙阻滞可为老年髋部手术患者提供良好的术后镇痛效果[3-4]。研究表明，与传统的髂筋膜间隙阻滞比较，腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞可完善阻滞股神经、股外侧皮神经、闭孔神经，为老年髋部骨折手术患者提供更加确切的镇痛效果[5-8]。目前恒速输注方式为连续腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞用于髋部手术术后镇痛的主要给药方式[6-7]。与恒速输注比较，程序间歇式输注方式用于持续周围神经阻滞镇痛可为患者提供更加完善的镇痛效果[9-10]。本研究前瞻性纳入2020年4月—2020年9月需手术治疗的创伤性髋部骨折患者60例，拟观察程序间歇式输注在连续腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞用于老年髋部骨折手术的镇痛效果，为优化术后镇痛策略提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>65岁；(2)创伤造成的髋部骨折；(3)美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～ Ⅲ级。排除标准：(1)穿刺部位感染；(2)凝血功能障碍；(3)对罗哌卡因过敏；(4)糖尿病神经病变；(5)沟通障碍不能配合。

本组患者60例，ASAⅡ或Ⅲ级，男性31例，女性29例；年龄65～92岁，平均78.5岁。采用随机数字表法，将患者分为两组(n=30)：程序间歇式输注组(程序间歇式输注组)和恒速输注组(恒速输注组)。本研究获医院医学伦理委员会批准([2020]032)。

2 方法

所有患者禁食禁饮，术前未用药。入室后开放静脉通路，输注复方林格氏液5mL/(kg·h)。鼻导管吸氧1～2L/min，监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和无创动脉压(BP)。局麻下行桡动脉穿刺置管，持续监测有创动脉血压。

超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙联阻滞：患者仰卧位，将高频线阵超声探头纵向放置于患肢髂前上棘的位置，识别髂前上棘和髂肌后将超声探头向肚脐方向旋转，并在超声影像中辨认腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、髂肌及旋髂深动脉等结构，髂筋膜覆盖于髂肌上。局麻后，采用平面内技术进针，当穿刺针尖到达髂筋膜下时，采用水分离技术确认针尖位置正确后，注射0.33%罗哌卡因40mL。随后在髂筋膜下置入神经阻滞留置导管，导管留置3～5cm并妥善固定。髂筋膜阻滞完成10min后行腰-硬联合麻醉。取患肢在上侧卧位，选择L3～4间隙作为穿刺点，蛛网膜下腔注射0.5%等比重罗哌卡因2.0mL，并留置硬膜外导管，麻醉平面控制于T10水平。当平均动脉压(MAP)<基础值的80%或MAP<65mmHg时，加快输液并静脉注射麻黄碱5mg纠正低血压。当心率(HR)<50次/min时，静脉注射阿托品0.4mg。

术毕连接患者自控神经阻滞镇痛泵，药物配方为0.2%罗哌卡因200mL。程序间歇式输注组给药方案：程序间歇式输注，单次自动给药剂量为10mL，间歇时间为60min。恒速输注组给药方案：恒速输注，背景剂量为10mL/h。两组患者单次按压剂量为5mL，锁定时间为30min，镇痛至术后48h。当视觉模拟评分(VAS)>4分时，按压镇痛泵，若30min后无缓解，皮下注射盐酸羟考酮5mg，进行镇痛补救。

3 观察指标

记录术后4h(T1)、8h(T2)、24h(T3)及48h(T4)的VAS。记录48h内镇痛补救率、患者满意度及不良反应(恶心、呕吐、头晕、瘙痒、尿潴留)发生情况。

4 统计学分析

结 果

两组患者年龄、性别构成比、ASA分级、身高、体重、手术类型及手术时间差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。与恒速输注组比较，程序间歇式输注组患者T3时点静态VAS降低(P<0.05)；程序间歇式输注组患者T2～4时点动态VAS评分降低(P<0.05)。见表2。与恒速输注组比较，程序间歇式输注组镇痛补救率降低(P<0.05)；程序间歇式输注组患者满意度增加(P<0.05)；两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者VAS比较

表3 两组镇痛补救率、患者满意度及不良反应发生率比较

讨 论

随着人口老龄化的快速进展，老年髋部骨折手术日趋增加。有效的术后镇痛是老年髋部骨折手术患者快速康复的关键环节，周围神经阻滞是老年髋部骨折手术多模式镇痛的核心。研究表明，髂筋膜间隙阻滞可为老年髋部手术患者提供良好的术后镇痛效果[3-4]。然而，传统的髂筋膜间隙阻滞对股外侧皮神经和闭孔神经的阻滞成功率较低。研究表明，腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞较传统髂筋膜阻滞局麻药向腰丛神经扩散范围更广，能够同时阻滞股神经、股外侧皮神经及闭孔神经[11-12]，故本研究选择持续腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞作为核心镇痛方式。理想的术后镇痛要求在有效镇痛的基础上尽量减少对运动功能的影响。罗哌卡因为长效酰胺类局麻药，低浓度用药时可产生明显的感觉运动分离效应，故本研究采用0.2%罗哌卡因作为术后镇痛用药。

本研究发现，程序间歇式输注组T3时点静态VAS、T2～4时点动态VAS低于恒速输注组，程序间歇式输注组镇痛补救率低于恒速输注组，程序间歇式输注组患者满意度高于恒速输注组，均提示程序间歇式输注方式用于持续腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞较恒速输注方式可更有效抑制髋部骨折术后疼痛，增加患者的舒适性。Chen等[10]研究发现，持续胸椎旁阻滞用于电视胸腔镜辅助肺叶切除术后镇痛，采用0.2%罗哌卡因8mL/h程序间歇输注较8mL/h恒速输注患者疼痛程度更低，阿片类药物用量更少，患者满意度更高。Taketa等[13]研究发现持续胸椎旁阻滞用于电视胸腔镜辅助胸科手术镇痛，程序间歇输注较恒速输注可产生更为广泛的感觉阻滞平面。Bojaxhi和Clendenen[14]通过尸体解剖研究发现，对于持续腹横筋膜平面阻滞，程序间歇输注较恒速输注局麻药扩散方为更加广泛。与本研究结果一致。分析原因可能是，程序间歇输注时单次高容量可产生较高的注射压力，有利于增加药液向目标区域的扩散范围，从而产生更加完善的镇痛效果。腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞属于筋膜阻滞，程序间歇输注的高容量高注射压力可使局麻药向股神经、股外侧皮神经及闭孔神经产生更广泛的扩散，从而达到完善的镇痛效果。然而，Short等[15]研究发现，持续腘窝坐骨神经阻滞用于足踝手术后镇痛，采用0.2%罗哌卡因10mL/2h程序间歇输注与5mL/h恒速输注比较，患者术后疼痛程度及阿片类药物用量差异无统计学意义，这与本研究结果相左。分析原因可能与解剖位置、局麻药容量、程序输注时间间隔及手术类型等差异有关。

综上所述，与恒速输注比较，程序间歇式输注腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞可为老年髋部骨折手术提供更完善的镇痛效果，并减少阿片类药物的应用。